颈椎脊髓挥鞭样损伤患者围手术期护理

杨晓萍，卜相菊，刘 丽

颈髓挥鞭样损伤是颈部外伤后X线摄片检查无异常的颈髓损伤，患者多表现为主诉症状明显，但X线摄片检查阳性资料不显著，往往会忽视或延误了最佳的治疗时机。随着医学科学的发展，特别是MRI应用于临床以后，人们才逐步认识到急性椎间盘突出症是颈髓挥鞭样损伤的原因之一。2006-04～2009-07笔者所在科共对31例颈椎脊髓损伤患者施行前路颈椎间盘切除、钢板螺钉内固定加髂骨植骨术。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组31例。男18例，女13例；年龄35～63岁，平均45.5岁。交通伤21例，坠落伤4例，摔伤4例，砸伤2例。外伤至手术时间为1～15 d，平均10.5 d。全部患者均为不完全性瘫痪。颈肩部、上肢疼痛者26例，四肢麻木者12例，胸部或腰部束带感者8例，排尿障碍者25例，行走无力、踩棉花毯样的感觉或步态不稳者15例，上肢和下肢有肌张力增高者13例。

1.2 术前影像学检查 X线检查：所有患者术前均摄颈椎正侧位片，无骨折及脱位，但可见伤后颈椎生理前凸减少或消失，20例可见椎管变窄，且颈椎退行性变明显。MRI检查：所有患者均于术前行MRI检查，均有不同程度的颈椎间盘突出，部分患者伴有髓内出血或髓内出血与水肿并存。

1.3 手术步骤及方法 气管内插管全身麻醉。仰卧位，颈部置于轻度后伸位，维持牵引。按颈前入路显露椎体前。切除病变节段椎间盘，用磨钻行椎体大部分切除显露硬脊膜和致压物，小心分离致压物，并用咬骨钳逐步咬除，解除脊髓压迫。按常规取适当大小的髂骨块，进行修整后植入开槽区。将型号合适的钢板系统固定于开槽减压区上、下方椎体上，并用提拉螺钉将植骨块与钢板进行妥善固定。C形臂下透视证实钢板系统放置位置，确定满意后锁紧螺钉。切口内置橡皮引流管，逐层缝合切口。

1.4 结果 对31例患者进行6～12个月随访，症状明显缓解，疗效优者25例，症状明显好转者5例，无变化者1例。术后3个月复查X线片示全部患者植骨愈合良好。无手术和护理并发症发生。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 密切监测各项指标 患者一入院即根据病情进行床旁心电监护，动态观察患者各项生命体征，给予氧气吸入，监测血氧饱和度及血压、心率变化，氧气一般先从低浓度开始，护士要做好各项监测指标的记录，发现异常及时报告医师。2.1.2 高热的护理 由于植物神经功能紊乱，患者对周围环境温度的变化丧失调节和适应能力，颈椎损伤3 d后常出现高热，除对症用药外，护士要采取必要的物理降温，如酒精擦浴、冰袋冷敷等。

2.1.3 心理护理 大多数患者突然受伤卧床，情绪低落，难以接受现实，易产生焦虑、悲观等心理反应，护士要在生活中多关心、同情。向患者及家属介绍疾病的治疗方法。告诉他们手术治疗具有神经功能恢复较快、可早期活动及远期疗效好等优点，绝大多数手术是安全的，出现并发症毕竟是少数，从而达到积极配合治疗，树立战胜疾病的信心和勇气。

2.2 术后护理

2.2.1 颈部制动 患者自手术室回病房前即配戴颈托，以免麻醉清醒过程中的躁动扭曲从而引起内固定物的松动。取平卧位，翻身时采用“轴型”整体翻身。禁忌颈部过伸、过屈及随意扭转，术后24 h内减少颈部活动次数和幅度。拆线后仍需用颈托固定2～3个月。

2.2.2 皮肤护理 皮肤情况要列入交班。患者麻醉后，肌肉多处于麻痹、松弛及受压状态，易导致褥疮的发生。要定时翻身，身下衬柔软、干燥的软垫，适当做皮肤及肌肉按摩可有效防止褥疮的发生。颈托上下要衬垫薄的纱布垫，以免因长期配戴颈托摩擦而导致颈部皮肤破溃。

2.2.3 呼吸功能锻炼，指导有效排痰 如患者生命体征平稳，翻身、叩背1次/2 h，叩背时应面对患者观察其面色、呼吸等情况。在加强营养的同时，协助患者进行呼吸功能锻炼，指导患者有效咳嗽排痰，教会患者在呼气末咳嗽，重复数次，也可用双手压迫患者的胸腹部嘱其用力咳嗽，以加强膈肌反弹力量，排痰效果更好。也可通过雾化吸入药液，使药液随呼吸进入呼吸道，增强纤毛活动能力，解除支气管痉挛，防止分泌物结痂，有利于痰液排出，起到化痰、抗感染的作用。

2.2.4 深静脉血栓的护理 患者由于下肢运动受限并长期卧床血流缓慢或血液粘稠，易形成血栓，术后常规应用下肢静脉回流泵，促进静脉回流和血管、神经功能恢复，同时预防性应用低分子肝素钠（钙）。一旦发生血栓患肢抬高制动，严密观察患肢肿胀及皮温情况，遵医嘱进行抗凝治疗。

2.2.5 切口引流情况的观察及护理 颈椎前路手术常因止血不彻底或骨面出血等因素容易造成血肿，严重时会压迫气管，术后护士应密切观察切口敷料渗血情况及引流液的量，出血严重时，患者会感到呼吸困难、烦躁、挣扎感，护士应及时通知医师果断处理，抢救生命。

2.2.6 防止泌尿系感染 术后留置导尿管者，应嘱患者多饮水。擦洗会阴至少2次/d，每日更换尿袋，定时夹管放尿，逐步训练膀胱功能，按时进行膀胱冲洗，防止泌尿系感染。

2.2.7 预防电解质紊乱 颈髓损伤的患者多在脱水治疗及高热代谢后，电解质发生失衡，多与补液不足有关，护士应准确的记录24 h出入量，定期检查血常规及生化，以达到预防治疗的目的。

2.3 康复护理锻炼 鼓励患者进行主动锻炼，于术后24h开始进行上肢拉力器活动，配合足踝背伸和股四头肌收缩，防止肌肉萎缩。病情重者检查患者感觉平面的改善情况，并与术前进行比较，让患者及家属看到疾病的恢复，更加有信心进行主动和被动锻炼。在病情允许的情况下，抬高床头，角度逐步加大，达到扶起坐与床边站立，迈步，行走等。护士要始终在旁守护防摔伤。

颈椎颈髓挥鞭样损伤的预后主要取决于损伤的程度、手术的成功系数、围手期的治疗护理，目前颈椎前路手术是一个较为成熟的手术，因手术操作不当引起的并发症很少，但如果术后观察、护理不及时到位，将会发生严重的并发症。因此，正确的围手期护理是保证手术成功，减少并发症的发生，促进患者康复的重要因素。