心肌梗死异位性疼痛的监护

管 静

急性心肌梗死是临床上常见的高危重症之一，病死率颇高。老年人心肌梗死的发病率和病死率较年轻人更高，而心肌梗死异位疼痛的病因、病情更加复杂，容易掩盖真相使人忽视，从而延误病情。笔者所在科对心肌梗死异位疼痛的护理观察积累了一些经验，现总结如下。

1 临床资料

1.1 性别与年龄 本组共34例。其中男29例，女5例；年龄51～78岁23例，80岁以上11例。

1.2 异位疼痛部位 上腹痛及恶心呕吐者11例，咽痛、牙痛者5例，颈、肩及前臂手指痛者7例，头痛6例，头痛伴肢体偏瘫者3例，左下肢疼痛者2例。

2 异位性疼痛症状及典型病例

2.1 胃肠道症状 当心肌缺血缺氧时，刺激迷走神经，使迷走神经张力增高，而迷走神经传入纤维感受器多位于心脏后下壁表面，故心脏下壁梗塞时可产生上腹部疼痛及恶心呕吐等症状，易被误诊为急性胃肠炎，可在休息时突然发生。如患者，女，56岁，入院诊断“冠心病”，患者在夜间睡眠时突发腹部疼痛剧烈伴呕吐，肌肉注射胃复安1支无缓解，且症状加剧，并出现胸闷、呼吸困难等症状，心电图提示：心脏下壁心肌梗死伴房室传导阻滞。

2.2 牙痛及咽喉部症状 当心肌缺血缺氧时，酸性代谢产物刺激心脏交感神经未梢引起心绞痛，但范围不很局限，可放射到咽部、下颌及牙齿，引起咽痛、下颌痛及牙痛，极易被忽视。如患者，男，76岁，入院诊断为“冠心病”，患者于清晨起床时，突觉牙痛，口腔科检察未发现阳性体征，但患者自觉症状阵发性加剧，且伴心前区不适，经心电图、血清酶学检查证实为：急性前壁心肌梗死。

2.3 头痛及神经精神症状 急性心肌梗死患者有时可出现神经精神症状，常见的有头痛、头晕、表情淡漠、嗜睡、烦躁、短暂意识丧失，甚至肢体偏瘫、语言障碍等，主要是因为心肌梗死时心排出量显著减少或血压下降，引起急性脑部供血不足所致。如患者，男，81岁，入院诊断为“心律失常”，患者在与家人交谈时自觉心前区不适，头痛厉害，即口服去痛片1片，30 min后突然面色苍白，口角歪斜，左肢体麻木、无力，大汗淋漓，脉搏细速，心律不齐，测血压10.1/5.3 kPa（1 kPa=

7.5 mmHg），急行心电监护提示为：急性心肌梗死伴室性早搏。

2.4 颈、肩、肢体疼痛 当心肌缺血缺氧时，心肌产生的代谢产物如乳酸、多肽类等不能及时被血流带走，刺激心脏交感神经传入纤维，经神经元转换，传到大脑产生痛觉，痛觉可向相应脊髓段的脊神经分布的皮肤区域任何部位放射，所以，心肌梗死患者除胸骨后疼痛外，亦可放射到颈、肩、两臂内侧及手指，甚至到下肢，引起相应部位疼痛。如患者，男，52岁，因发作性颈部疼痛2 d就诊，以颈椎疾病而进行理疗，患者在理疗时突然心慌、心前区剧烈疼痛，四肢冰冷，呼吸困难，心电图提示：急性心肌梗死。

3 临床观察与护理体会

典型的胸骨后疼痛心肌梗死容易引起重视，但异位性疼痛症状远离心肌梗死区域，极易造成误诊而贻误治疗和护理。所以，护士必须了解急性心肌梗死疼痛部位变异的机理和临床表现，动态观察其变化。

3.1 经常巡视病房 对不明原因的突发性上腹痛、咽痛、牙痛、颈、肩、肢体疼痛和头痛等，要认真观察疼痛性质，根据病史及体征进行分析，及早做心电图检查及血清酶测定，以协助诊断。

3.2 卫生宣教 使患者对心肌梗死异位性疼痛的部位及表现有所了解，更好地配合医护人员进行诊治和护理。

3.3 迅速建立静脉通道 实施心电监护，及早对症处理，如异位性疼痛剧烈，多提示为广泛性心肌梗死，应立即镇痛及高流量给氧，四肢厥冷及大汗淋漓易诱发心源性休克，应严密观察血压及尿量，对并发心律失常者，必须立即备齐急救药品及器材，随时抢救。

3.4 仔细观察 对曾有心肌梗死病史，而突发上腹痛、颈、肩、肢体疼痛、牙痛、头痛等症状，无相应体征，却伴有心慌、胸闷呼吸困难等心血管症状，应考虑再次心肌梗死，在做心电图、血清酶检查的同时，应先按急性心肌梗死处理和护理。

3.5 饮食护理 合理的饮食，对心肌梗死治疗有重要意义。急性心肌梗死患者要严格卧床，营养不宜过多，进食时要注意：①限制热量摄入，以减轻心脏负担：尤其是发病初期，应少食多餐，以流质为主，并避免过冷或过热的膳食，随着病情好转，可适当增加半流食，并逐步增加热能，允许进食适量的瘦肉、鱼类、水果等，经常保持胃肠道通畅，以防大便时因过分用力加重病情；②饮食应平衡、清淡且富有营养，以改善机体，包括心肌细胞的营养供给，保护和维持心脏功能，促进患者早日康复，应避免过量和刺激性食物，严禁烟洒，不饮浓茶、咖啡，避免进食大量脂肪，因为有可能因餐后血脂增高、血液粘度增加，导致血流缓慢、血小板聚集而引起血栓形成；③注意钠、钾平衡，适当增加镁的摄入，以防止或减轻并发症，尤其是心律失常和心力衰竭的发生和发展：一般建议低盐饮食，但急性期若小便中钠丧失过多，则不必过分限制钠盐，膳食中钠、钾、镁的摄入，应据病情随时调整；④急性心肌梗死伴心功能不全时，常有胃肠功能紊乱，饮食更应注意，发病开始的1～2 d，仅给热水果汁、米汤、蜂蜜水、藕粉等流质饮食，6～7 次/d，100～150 ml/次， 若患者心功能好转， 疼痛减轻后，可逐渐增加一些瘦肉、蒸鸡蛋白、稀米粥等饮食，随着病情的恢复，病后6周可采用冠心病的饮食治疗，但饮食仍需柔软，易于消化。

3.6 心理护理 根据患者身体、心理状态选择适合的心理护理计划，开导患者，说明心肌梗死并不可怕，只要放松心情，并配合医护人员的治疗，是可以缓解症状的，急性心肌梗死是冠心病中较严重的类型，部分患者思想负担过重，而情绪不佳，就必然影响患者的治疗和康复，因此做好急性心肌梗死患者的心理护理至关重要。①首先应建立一个良好的治疗和休养环境，医护人员应和蔼可亲，举止大方，使患者心情舒畅地接受治疗和护理；②严禁医护人员在患者面前讲一些刺激性的语言，说话要有分寸，并应具有一定的说服力，不可将过喜、过悲的事情告知患者；③进入监护病房的患者有紧张恐惧的心理，应将监护室内各种仪器在使用中出现的响声给患者详细介绍，使患者尽快适应环境，稳定情绪，积极主动地配合治疗和护理；④对盲目自信，不重视病情，过分乐观的心肌梗死患者，应反复讲明急性心肌梗死的临床表现，可能出现的有关合并症，以及在住院期间应该注意的问题，劝其在医护人员的指导下合理安排生活；对焦虑心理的患者，可采取放松疗法，如学习气功，使患者自如地应用放松疗法去应付恶性环境的刺激和内部的焦虑情绪，使患者尽快康复。