孕期健康教育及产前干预降低非医学指征剖宫产的效果

蒋世琴，杨文东

近年来国内大多医院的剖宫产率居高不下，笔者所在医院剖宫产率一直在40%以上。但剖宫产手术毕竟是开腹手术，有一定的近期和远期并发症。如何降低剖宫产率，促进自然分娩，已成为摆在妇产科工作者面前的一道难题。决定分娩方式的因素包括产力、产道、胎儿和孕妇精神心理因素[1]，但由于产妇，尤其是初产妇相关知识的缺乏、对分娩的恐惧心理、对宫缩疼痛的耐受力差、产程中不能有效地与助产士配合使产程延长等原因导致了非医学指征 （无临床指征，主要是社会心理因素）剖宫产率的上升。为进一步控制剖宫产率上升,寻找降低剖宫产率的对策，减少不必要的手术创伤及母婴并发症。笔者所在医院自2008年以来开展了产前健康教育及干预措施，现总结报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2008-01～2010-12孕12周起在笔者所在医院孕期保健科门诊定期产检的初产妇1 746例。年龄20～36岁，身高154～172 cm，均为单胎头位，无妊娠期合并症，预测胎儿体重在2 500～4 000 g。根据入院顺序分为干预组（进行产前健康教育及干预）1 275例，对照组（未进行产前健康教育及干预）471例。两组孕妇年龄、身高、体重、高中以上文化程度的比较，均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 产前健康教育及干预方法 干预组除接受常规的产前检查外，参加孕妇学校接受产前健康教育，包括：①理论知识教育：通过健康教育课堂讲解孕产期生理、病理、心理等方面的变化，让孕妇对妊娠生理机制、胎儿发育过程、分娩过程、孕期体重增长标准、合理饮食的重要性以及常见不适症状的预防和处理具有系统、科学的认识，能以积极的心态面对怀孕和分娩，减少孕期并发症，为顺利分娩奠定了基础，提高自然分娩率[2]；②指导培训：包括孕期锻炼（孕期体操和球操等）、呼吸减疼法（可适时选择深呼吸、浅呼吸、短促呼吸及吹气球法）和产时按摩培训（可适时选择水平按摩、旋转按摩及按压法）。产前健康理论知识教育和产前指导培训均由资深医师、护士完成，并检测或检查是否合格。干预方法包括：推广导乐分娩和镇痛分娩，减少不必要的产时干预，提供自然分娩的心理、生理和医疗支持；加强围产期检查、保健及孕产监护及正确把握剖宫产适应证。

1.3 手术指征归类 剖宫产指征分为医学指征（胎儿因素、产妇因素、头盆因素及宫内因素）和非医学指征（无临床指征，主要是社会心理因素）。胎儿因素有：胎儿窘迫、臀/横位、巨大儿、脐绕颈、双胎等。产妇因素有：妊娠合并症/并发症、高龄初产妇、过期妊娠、瘢痕子宫等。头盆因素有：相对头盆不称、骨盆狭窄。宫内因素有：羊水过少、胎膜早破、前置胎盘等。

1.4 统计学方法 使用Excel软件进行统计学分析，计算相应的构成比和率。率的显著性比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

1 275例干预组产妇中299例采用剖宫产，剖宫产率为23.45%（299/1 275）。非医学指征剖宫产率3.92%（50/1 275），其中产妇提出剖宫产要求31例（2.43%）、其家庭成员要求实行剖宫产19例（1.49%）；医学指征剖宫产率19.53%（249/1 275），其中胎儿因素剖宫产率8.39%（107/1 275）、产妇因素剖宫产率5.57%（71/1 275）、头盆因素剖宫产率3.22%（41/1 275），宫内因素剖宫产率2.35%（30/1 275）。471例对照组产妇中252例采用剖宫产，剖宫产率为53.50%（252/471）。非医学指征剖宫产率22.72%（107/471），其中产妇提出剖宫产要求83例 （17.62%）、其家庭成员要求实行剖宫产24例（5.10%）；医学指征剖宫产率30.78%（145/471），其中产妇因素剖宫产率11.25%（53/471）、头盆因素剖宫产率9.77%（46/471）、胎儿因素剖宫产率6.16%（29/471）、宫内因素剖宫产率3.61%（17/471）。 干预组剖宫产率显著低于对照组（P＜0.01）。其中干预组非医学指征剖宫产率显著低于对照组（P＜0.01），干预组医学指征剖宫产率也显著低于对照组（P＜0.01）。

3 讨 论

剖宫产的根本目的是解决难产和某些高危妊娠、挽救围生儿和孕产妇的生命。一次恰当、慎重的剖宫产术远比一次困难的阴道分娩对母儿有利，盲目的剖宫产，徒增产妇的手术近、远期风险[3]。剖宫产率逐年上升，其发生率大约在40%～60%不等，甚至高达70%～80%[4]。本文资料显示，对照组剖宫产率高达53.50%，超出1989年全国剖宫产会议提出的剖宫产率10%～20%，高于黄醒华报道的40%[5]，更高于WHO提出的≤15.00%的标准。其中医学指征剖宫产率为30.78%，剖宫产的主要医学指征包括：胎儿宫内窘迫、胎位异常、头盆不称、妊娠合并症/并发症、高龄初产妇、过期妊娠、等。非医学指征剖宫产率为22.72%，剖宫产非医学指征是指无临床指征的社会心理因素，其包括主观意愿、医患方因素等[6]。社会心理因素及医患矛盾的增加导致剖宫产率的增加[7]，社会心理因素而行剖宫产，是其剖宫产率居高的一个重要原因[8]。本文干预组经参加孕妇学校接受产前健康教育，包括健康理论知识的学习及操作的指导培训，以及采取正确的干预措施，干预组的剖宫产率23.45%、非医学指征剖宫产率3.92%及医学指征剖宫产率19.53%均显著低于对照组。产妇的精神心理因素对分娩方式的选择起到了主导作用，特别是焦虑急躁型产妇，对子宫正常的收缩痛疼产生恐惧心理，而拒绝阴道分娩，错误认为剖宫产才是绝对安全的分娩方式[9]，在无任何剖宫产指征的情况下坚决要求剖宫产。本文对照组非医学指征剖宫产中产妇提出剖宫产要求为17.62%、其家庭成员要求实行剖宫产为5.10%，干预组非医学指征剖宫产中产妇提出剖宫产要求为2.43%、其家庭成员要求实行剖宫产为1.49%，干预组显著低于对照组，特别是产妇要求剖宫产率尤其显著。

总之，剖宫产是产科领域中常见的手术，是解决难产和某些产科合并症及并发症的有效手段。虽然安全性大大提高，但毕竟是开腹手术，产妇因此而承受的大出血、麻醉意外、感染损伤等并发症的风险大大增加。剖宫产率下降是围生医学发展的一个标志。社会心理因素是造成剖宫产率上升的主要原因之一，也是一个社会问题，希望引起社会的广泛关注及产科医护人员的重视，严格控制社会心理因素导致的非医学指征的剖宫产是降低剖宫产率的关键措施。做好产前健康教育、围产期检查、保健及孕产监护，提倡导乐陪伴分娩，正确把握剖宫产适应证，能够显著降低非医学指征剖宫产率，从而降低剖宫产率、提高自然分娩率，让自然分娩的选择走上文明健康的轨道。

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[2]梁秀娥，任正永，辛艳秋.孕期健康教育对降低剖宫产率的影响[J].中国生育健康杂志，2009，20(3)：180-181.

[3]王晓东.关于剖宫产的分析与思考[J].实用妇产科杂志，2005，21(10)：633-635.

[4]黄醒华.对剖宫产术的思考[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(7):385.

[5]黄醒华.剖宫产的现状与展望[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（5）：259.

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[8]刘素华.剖宫产率上升趋势的原因分析与措施[J].中华现代妇产科学杂志，2005，2（7）：671.

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