子宫动脉栓塞术在中晚期妊娠合并前置胎盘患者引产中的应用

西安市中心医院妇产科 (西安 710003) 成 健

2003年4月至2011年4月,我院对 31例中晚期妊娠合并前置胎盘引产的患者应用介入子宫动脉栓塞术,显著减少子宫血流灌注后 ,再行引产术 ,引产术中基本无明显出血,取得了良好的效果,现报道如下。

临床资料

1 一般资料 8年来我院共收治 47例中晚期妊娠合并前置胎盘引产的患者,其中 31例先行子宫动脉栓塞术,术后 24h内行经腹利凡诺羊膜腔内注射引产术,并口服米非司酮辅助治疗 (50mg,2次 /d);另外 16例患者均为边缘性前置胎盘,B超提示无胎盘植入迹象,自愿选择经腹利凡诺羊膜腔内注射引产,同时口服米非司酮辅助治疗(50mg,2次 /d)。所有患者均为经产妇,孕 5～ 7月余。31例行子宫动脉栓塞的患者其中有 4例为剖宫产术后瘢痕子宫;10例患者在行引产前已经出现阴道出血;7例 B超提示为完全性前置胎盘,其中 2例提示胎盘植入可能,6例 B超提示为部分性前置胎盘,1例提示胎盘植入可能,18例为边缘性前置胎盘,3例提示胎盘植入可能。

2 方 法 DSA机监视下,经皮右侧股动脉穿刺,置动脉鞘,经动脉鞘插入导管分别超选择至两侧髂内动脉及子宫动脉行 DSA,子宫动脉内灌注明胶海绵颗粒或明胶海绵条透视下缓慢手推栓塞治疗,然后将导管撤至双侧髂内动脉进行术后造影,证实双侧子宫动脉闭塞。子宫动脉栓塞术后 24h内行利凡诺羊膜腔内注射引产,待其宫缩发动胎儿及其附属组织娩出。

3 结 果 31例先行子宫动脉栓塞术,后行经腹利凡诺羊膜腔内注射引产术的患者,引产术后 12～ 30h均顺利排出胎儿,6例术前 B超提示胎盘植入的患者有 3例胎盘未剥离,经再次复查 B超证实为胎盘植入,其余患者胎盘均顺利排出。术中出血 30～ 100ml,平均 60ml。胎盘滞留的 3例患者也无明显阴道出血。16例边缘性前置胎盘,B超提示无胎盘植入迹象,自愿选择经腹利凡诺羊膜腔内注射引产的患者,14例引产术后21～ 53h顺利排出胎儿及胎盘胎膜,胎盘胎膜均完整。出血 80～400ml,1例引产过程中出血多急诊行子宫动脉栓塞术,术后出血明显减少,顺利排出胎儿胎盘,出血约 800ml。1例出血多急诊行剖宫取胎术,手术顺利,术中见胎盘粘连,剥离后胎盘附着面粗糙,有明显渗血,对症处理效不佳,给予宫腔填塞,出血共计约 1200ml,术后 24h取出填塞纱条,无明显出血。两组患者出血量、引产时间比较有明显差异性。

讨 论

前置胎盘(孕 28周之前称为胎盘前置状态),由于胎盘附着于子宫下段甚至宫颈内口,随下段逐渐形成,胎盘附着位置与宫壁之间发生错位、剥离,引起产前出血,甚至致命性大出血;生后由于子宫下段肌纤维较薄,收缩差,不能有效压迫开放的血窦,极易发生产后出血;由于子宫下段血供相对较差,胎盘易植入宫壁,胎盘植入状态下剥离困难,更加重了出血的风险。对于中晚期妊娠合并前置胎盘患者的引产,一直都是一个难题,对于完全性前置胎盘或前置状态的患者,大多采用剖宫取胎的方式,但是,即使剖宫取胎 ,依然有术中术后大量出血、甚至切除子宫的可能[1]。

子宫动脉栓塞术通过直接栓塞子宫动脉,阻断绝大部分子宫血供,术后子宫处于明显缺血状态,甚至出现子宫缺血性疼痛不适,在子宫缺血状态下,给引产、血窦暴露开放给予了一段安全时间,待 2周左右明胶海绵逐渐吸收溶解,栓塞的血管逐渐再通,子宫血循环恢复,引产的过程也已经结束,可以最大限度的保证引产过程中的安全[2]。目前介入治疗已经在多个专业广泛应用,可以将子宫动脉栓塞术作为中晚期妊娠合并前置胎盘引产的必要措施[3]。子宫动脉栓塞导致子宫缺血、收缩、胎儿死亡,也有诱发和促进流产的作用。而相对于明显的优势来说,子宫动脉栓塞术的副反应如腹痛、发热等也在可耐受的范围之内[4]。

[1] 周淑芬.胎盘前置状态中期妊娠引产 28例 [J].实用医学杂志,2009,25(13):2135-2136.

[2] 张文森,李云云,陈淑娟,等.动脉栓塞术治疗中期妊娠胎盘前置状态引产中阴道流血 14例分析[J].实用妇产科杂志,2009,25(5):301-303.

[3] Moore M,Morales JP,Sabharwal T,et al.Selective arterial embolisation:a first line measure for obstetric haemorrhage? [J].Int J Obstet Anesth,2008,17(1):70-73.

[4] Chan BC,Lam HS,Yuen JH,et al.Conservative management of placenta praevia with accrete[J].Hong Kong Med J,2008,14(6):479-484.