可吸收螺钉内固定治疗距骨颈骨折*

李建国 李 梅

(1.平度市人民医院骨科，山东 平度 266700； 2.平度市卫生监督所，山东 平度 266700)

随着交通和建筑业的发展，距骨骨折在临床逐渐增多。由于距骨关节面多，且无单独的血供，易发生缺血坏死，导致功能恢复不佳[1],宜早期诊断、早期给予确切固定。现对我科2000年6月至2008年4月收治的各型距骨颈骨折共18例患者的随访资料进行总结，分析报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 本组18例，男11例，女7 例；年龄16～58 岁，平均37.6 岁。受伤原因：高处坠落伤5例，交通事故伤13例；闭合骨折15例，开放骨折3例。按Hawkins[2]分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例。

1.2手术方法 采用硬膜外麻醉。I、Ⅱ型骨折患者，以前外侧切口进入，显露跗骨窦的距骨外侧，对抗牵引下将前足距屈，复位距骨头、颈，再握位足跟使其内翻或外翻，复位距下关节。Ⅲ型骨折往往伴有内踝骨折，采用踝前内侧切口，于胫前肌肌腱内侧缘进入暴露距骨颈内侧骨折面，先将前足跖屈位牵引，以解除肌腱、韧带等对距骨体复位的阻挡，然后背屈并外翻足跟部，以增大跟骨与胫骨下端的间隙，用拇指向后向前推距骨体，并在距骨外侧施压，迫使距骨体纳入踝穴，同时复位距下关节。IV型行内踝截骨入路，截骨前应确定好截骨块的大小，便于固定，截骨后将内踝连同关节囊、韧带向远端翻转，术毕再复位内踝，以可吸收螺钉固定。骨折显露复位后，用1枚直径1 mm克氏针钻入距骨体，临时固定，另外钻入2枚定位导针，C臂X线机透视骨折复位满意后，拔出1枚导针，2.5 mm钻头钻孔，攻丝，选用合适长度的直径为4.0 mm的可吸收螺钉拧入，拔除另外1枚导针，同法拧入第2枚可吸收螺钉，拔出临时固定之克氏针。

1.3术后处理 术后给予抗生素预防感染,并给予活血化瘀药物及低分子肝素钙预防营养血管栓塞。石膏固定6～8周，拆除石膏后，给予局部理疗及指导下踝关节功能锻炼，3个月内避免负重。

1.4评分标准 所有患者均采用美国足踝骨科协会(american orthopedic foot anile society，AOFAS)评分，满意为100分，其中患足力线占10分，患足的疼痛程度及频次占40分，日常生活中患足十项功能的保留程度占50分，结果按照优(90分以上)，良(80～90分)，可(70～79分)，差(70分以下)分组。

2 结 果

本组共18 例，随访12～36个月，平均16个月。术后3例发生距骨缺血性坏死，2例出现踝关节及距下关节创伤性关节炎，3例行胫距跟或胫距关节融合术。踝关节功能采用AOFAS评分，优5例，良7例，可2例，差4 例，优良率为66.7%。

3 讨 论

3.1距骨的解剖形态及血供 距骨分为三部分，即体、颈、头，体的上部为滑车，与胫骨下端的关节面相接，内侧的半月形关节面与内踝相关节，外侧的三角形关节面与外踝相关节，全体构成踝关节。距骨体中间凹进，两边突入或鞍形，前宽后窄，经过距骨体的轴线与距骨头的轴线相交约20°。距骨体下面有前、中跟关节面和距骨沟，前跟关节面有时与中根关节面相连。距骨的表面60%是关节软骨面，对骨折复位要求较高。距骨没有独立的滋养血管，仅通过增厚的韧带与关节囊分布于距骨供给其血运[3]。Mulfinger和Trueta[4]在距骨新鲜尸体标本的硫酸钡灌注后进行切片显微镜及影像学观察,标本切开的血管解剖中显示，骨外动脉干供应主要有3条血管：胫后动脉及其分支，胫前动脉或足背动脉,腓动脉。这3条动脉在骨内形成各种形式吻合丛。胫后动脉的跟骨分支与腓动脉分支形成动脉网供应距骨后侧结节。起源于胫后动脉的跗骨管动脉和起源于足背动脉的跗骨窦动脉形成互相吻合的血管丛，主要供应距骨体的中心和外侧面。跗骨管动脉起源处发出的较小三角支，走行在三角韧带的距胫和距跟部分之间,它与足背动脉的分支主要供应距骨体和距骨头。整个距骨以距骨头血运最丰富，距骨体的前部及外侧面是血供的薄弱环节，骨折损伤任一血管环均易造成距骨体发生坏死。

3.2手术时机及入路的选择 宜早期诊断，早期手术治疗。以尽快解除骨折后周围血管的扭曲、受压和痉挛，恢复距骨血供。距骨骨折的手术入路有前内、前外、后内及后外四种常用切口。前内侧入路从胫前胫后肌腱间隙进入，显露距骨颈内侧骨块较易，但易损伤内侧血管环。前外切口可以暴露距骨跖侧的外侧面及距窦，必要时可以切除腓骨获得入路。后内侧入路在胫距关节内上角行内踝截骨，距骨显露充分,便于固定,对距骨血管环损伤,是较好选择,但应注意避免损伤胫后血管神经[5]。前外切口联合前内切口可以更充分的暴露距下关节，便于植入固定材料[6]。后外侧切口经拇长屈肌和腓骨肌腱之间进入，因此切口难以暴露距骨体和距下关节，较少单独应用。

3.3内固定物的选择 治疗距骨骨折常选用的内固定材料主要有克氏针、空心钉、可吸收钉等。Fleuriau Chateau等[7]报道应用微型夹板内固定治疗距骨骨折，疗效满意。本组患者全部选用可吸收螺钉固定，其优点在于：a)术后可利用MRI尽早发现缺血性坏死；b)无须取钉而减少二次损伤；c)生物相容性好，初始强度与皮质骨的强度相当，在体内机械强度维持的时间达到3～12个月，能够满足距骨骨折愈合需要，可吸收螺钉在逐渐失去强度的同时使应力逐渐转移到周围的骨组织上，有利于骨折的愈合[8];d)可吸收螺钉钉尾埋于关节面以下，可以保持关节面的光滑。

[1] David B，Thordarson．Talar body fracture．Foot&Ankle[J]．Trauma，2001，32：65-77．

[2] 王晨霖，丛海波．距骨颈骨折的显微外科治疗进展[J]．中国骨与关节损伤杂志，2007，22(2)：175.

[3] Sarrafin SK.Anatomy of the Foot and Ankle[M].ed.2,Phila-delphia:JB Lippincott,1993,47～54,295～297．

[4] Mulfinger GL,Trueta J．The blood supply of the talus[J]．J BoneJoint Surg Br，1970，52(1)：160-167．

[5] 荣国威，王承武．骨折[M]．北京：人民卫生出版社，2005：1208.

[6] Adelaar RS．Complex fractures of the talus[M]．In：Springfield DSed．Instru-Ctional Course Lectures，Vol．46，Rosemont，AmericanAcademy of Orthopaedic Surg-Eons 1997：323～338．

[7] Fleuriau Chateau PB,Brokaw DS,Jelen BA,et al．Plate fixation of talar neck fractures:preliminary review of a new technique in twenty-three patients[J]．J Orthop Trauma，2002，16(4)：213～219．

[8] Christopher Stroud C．Absorbable implants in fracture mamagement[J]．Foot Ankle Clin N(Am)，2002，7：495-499．