糖尿病酮症酸中毒合并乳酸酸中毒11例

冯秀艳

(沈阳医学院沈洲医院内分泌科，辽宁 沈阳 110002)

糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis，DKA)主要是由于胰岛素缺乏所引起的高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要生化改变的临床综合征［1］。随着糖尿病知识的普及与胰岛素的广泛应用，DKA的发病率及死亡率已明显下降。糖尿病乳酸性酸中毒 (diabetic lacticacidosis，DLA)主要由于体内乳酸堆积所致，其起病症状常被掩盖，以致难以确诊，预后不良［2］。当两者同时存在时，病死率增高。现将我院2007年12月至2010年12月收治11例DKA合并DLA的患者临床资料分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 11例患者中2型糖尿病8例，1型糖尿病3例，均为住院病例;男4例，女7例;年龄18～76岁，平均55.2岁;病程10d～25年，平均7.2年。

1.2 临床表现 11例患者中单独应用苯乙双胍治疗2例 (18.1%)，同时应用苯乙双胍及其他磺脲类降糖药治疗2例 (18.1%)，应用二甲双胍及其他磺脲类降糖药治疗4例 (36.3%)，应用二甲双胍及胰岛素治疗1例 (9.1%)，单独应用胰岛素治疗1例 (9.1%)，初发患者未用降糖药治疗1例 (9.1%)。5例 (45.4%)出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐，其中3例 (27.3%)合并感染，1例(9.1%)心衰，1例 (9.1%)休克合并感染，3例 (27.3%)神志不清，2例 (27.3%)心衰合并感染。11例患者中有7例 (63.6%)呼吸有烂苹果味。

1.3 实验室检查 随机静脉血糖16.3～37.8 mmol/L;血气分析pH值为6.68～7.32，其中4例 ＜7.1、乳酸值 5.2～19.7 mmol/L、CO2-CP 4.07～16.82 mmol/L;尿糖 (++～++++)，尿蛋白阳性4例，尿Ket(+～++++);AG 25.2～48 mmol/L，其中8例＞30 mmol/L;血钠、氯均在正常范围;2例血钾＞5.6 mmol/L，6例血钾＜4.1 mmol/L;5例血白细胞计数＞10×109/L，5例中性粒细胞＞70%。

2 治疗与转归

患者入院后明确诊断，给予大量补液、胰岛素治疗，纠正酸碱离子紊乱，抗感染及对症治疗，同时监测各项血生化指标，对其中2例重症DLA中毒患者进行血液透析治疗。最终4例死亡，其中3例年龄＞60岁且合并心衰和感染，1例为休克合并感染;其余7例治愈出院。

3 讨论

通常认为DKA主要发生在1型糖尿病患者中且多见于青年人，其实在老年糖尿病患者中也不少见。糖尿病患者出现并发症和重要的应激反应时，胰岛素不足和额外需要的胰岛素不足是导致酸中毒的常见原因［3］。“双激素病”的观念认为引起DKA的原因，一方面是胰岛素分泌相对或绝对不足，高血糖不能刺激胰岛素的进一步分泌;另一方面是对抗胰岛素的升糖激素分泌过多，高血糖不能抑制过多分泌的升糖激素，结果造成血糖进一步升高并表现出酮症或DKA。DLA主要是由于糖尿病患者葡萄糖氧化过程受阻，糖酵解增加，产生大量乳酸，乳酸合成大于降解和排泄，导致体内乳酸堆积而诱发酸中毒。糖尿病患者易发生DLA是因为糖尿病患者常有丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷，易于发生高乳酸血症，当合并感染、DKA、糖尿病非酮症高渗综合征时，可造成乳酸堆积诱发DLA。另外糖尿病患者合并的心、肝、肾脏疾病使组织器官灌注不良，低氧血症，血红蛋白携氧能力下降，造成局部缺氧引起乳酸生成增加，乳酸的代谢主要在肝脏 (60%)和肾脏(30%)［4］，肝肾功能障碍影响乳酸的代谢、转化及排出，导致DLA。DLA与DKA可同时存在，在临床上通过详细的询问病史，综合临床表现及实验室检查结果可以确诊。

11例病例的体会:(1)疾病早期诊断的正确性直接影响着疾病的预后，这一点应该引起临床医生的高度重视。11例患者中有1例患者是休克合并感染，早期虽给予积极抗休克及抗感染治疗，病情无明显好转，后期给予胰岛素治疗纠正酸碱离子紊乱，但因病情危重，临床死亡。(2)对于不易纠正的糖尿病酸碱离子紊乱应考虑到其他干扰因素的存在，如感染、脱水等，而对于难以纠正的DKA，应考虑可能同时存在DLA的可能。尤其对于老年患者更应该高度警惕，积极治疗。(3)目前我们不提倡应用苯乙双胍治疗糖尿病，不恰当应用双胍类药物可能诱发DKA和DLA。对于糖尿病肾病、肝肾功能不全、大于70岁的老年人以及心肺功能不佳者，建议应用胰岛素系统治疗。(4)对于DKA及DLA，应坚持防重于治的原则，加强健康教育工作，增强糖尿病患者、家属及一般人群对酸中毒的认识，积极治疗各种可能诱发酸中毒的疾病，预防病情的发生与发展，同时充分运用饮食、运动、药物治疗、血糖监测、患者教育，有效地帮助糖尿病患者控制好血糖水平，提高糖尿病患者的生存质量。

［1］刘新民.实用内分泌学 ［M］.3版.北京:人民军医出版社，2004:1388.

［2］陈灏珠.实用内科学 (上册)［M］.11版.北京:人民卫生出版社，2001:978.

［3］ Brink SJ.Diabetic ketoacidosis［J］.Acta Paediatr Suppl，1999，427:14.

［4］ Bellomo R.Bench-to-bedside review:Lactate and the kidney［J］.Crit Care，2002，6(4):322－326.