胃食管返流病误诊为冠心病心绞痛27例分析*

马虹轩

(泰安市第一人民医院内一科，山东 泰安 271000 )

胃食管返流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)由胃、十二指肠内容物反流入食管引起。临床表现多样，有的很不典型，可表现为心绞痛样胸痛或哮喘、咳嗽、咽喉炎、口腔疾患等，甚至多次急症，可能在很长一段时间得不到识别[1]。尤其发生在胸骨后或剑突下的疼痛，酷似心绞痛，反复发作，容易误诊为冠心病心绞痛。现总结我院2007年7月至2009年12月收治误诊为冠心病的GERD患者27例，分析如下。

1 临床资料

1.1一般资料 27例患者中男19例，女8例，年龄42～69岁，平均53.5岁。有高脂血症9例、高血压病史7例。均被误诊为冠心病心绞痛，病史5天～3年。

1.2临床表现 27例患者首发症状为发作性胸痛，胸痛持续时间10 min至5 h，活动加重4例。夜间发作11例，卧位时加重9例，坐起减轻7例。心前区疼痛17例，胸骨后疼痛9例；伴放射痛7例，放射向背部5例、剑突下疼痛2例、肩部及上肢3例；伴夜间呼吸困难6例，伴胸闷5例，濒死感3例。7例含化硝酸酯类药10 min左右胸痛可部分缓解。27例患者均经18导心电图、动态心电图、超声心动图检查。胸痛发作前后心电图及动态心电图检查发现其中14例患者有缺血性ST-T改变，其中ST段压低≥0.5 mV伴T波倒置5例，ST段压低≥0.5 mV或T波倒置9例。伴心律失常6例，其中偶发房早5例，偶发室早3例；7例心电图大致正常。7例患者行冠状动脉造影检查，27例患者行腺苷超声心动图药物负荷试验，最后均排除冠心病。27例患者CK-MB、cTnI均正常范围。

2 诊疗经过

所有患者入院后首先详细询问病史，体格检查，进行18导心电图、动态心电图检查。给予常规抗心绞痛药物治疗：抗凝、抗栓、扩张冠状动脉等。其中通过详细询问病史，体格检查，对胸痛夜间发作11例(其中卧位时加重9例，坐起减轻7例，有时伴反酸、烧心)经腺苷超声心动图药物负荷试验检查呈阴性，拟诊GERD，经内镜检查诊断为GERD。其余16例患者经抗凝、抗栓、抗心绞痛药物等治疗5～7d，9例腺苷超声心动图药物负荷试验阴性，排除冠心病；7例患者胸痛等症状均无明显改善，心电图有缺血性ST-T改变者进行冠状动脉造影检查，结果阴性，排除冠心病。这16例经内镜检查诊断为GERD，2例患者伴浅表性胃炎。

27例患者均给与胃动力药物：甲氧氯普胺或多潘立酮，质子泵抑制剂奥美拉唑及胃黏膜保护剂：硫糖铝或铝碳酸镁片，治疗5～7d，胸痛等症状缓解，疗程8～12周，随访6个月，疾病未复发。

3 讨 论

3.1误诊原因分析

①胃酸反流引起的食管刺激可能引起烧灼感不适，卧位时症状会进一步恶化，坐直以及服用抗酸剂可以减轻症状[2]。食管痉挛可能引起胸腔压榨性的疼痛，类似心绞痛[3]。此种疼痛无论从疼痛程度、放射状况、疼痛发生与体力活动关系及对硝酸甘油治疗反应等方面从临床上均不易与冠心病、心绞痛鉴别[4]。其机制是因为胃、食管和心脏均由自主神经支配，但二者在T4，5脊神经处有交叉，GERD患者的胃酸刺激食管黏膜内的化学感受器，神经冲动传入T4，5，因此，产生类似心绞痛的胸痛[5]。②其次首诊医师胸痛诊断策略是否运用得当，如临床思维狭隘，对GERD的认识不足，尤其当患者的年龄为其他疾病诸如心血管疾病的高发年龄段时，没有将其纳入胸痛鉴别诊断之列，而只注重表面症状，忽略病史和查体当中有用的信息，势必误诊。

3.2避免误诊方法

①首诊医师应熟悉GERD不典型症状，正确运用胸痛诊断策略，将GERD纳入胸痛鉴别诊断之列，对心源性胸痛和GERD致胸痛进行鉴别诊断。本组11例患者经详细询问病史及体检拟诊GERD，经内镜检查确诊。冠心病、心绞痛常在劳累、饱餐、情绪激动时出现，休息和服用硝酸甘油3～5 min即可缓解，发作时心电图有ST-T压低，静息时亦常有ST-T压低，心电图运动试验多阳性。平板运动心电图虽是一个廉价试验，但心电图改变合并有心肌缺血表现，如老年、持续胸痛的患者不能在早期或立即进行运动试验。对于因残疾或对心电图有干扰无法进行平板运动试验的患者比较适合腺苷超声心动图药物负荷试验，而且此法对于冠心病的检查敏感性比平板运动试验高[6]。因此我们采用此法作为筛选冠心病的方法，对仍不能确诊的可以进行冠状动脉造影检查明确诊断。GERD所致胸痛与饮食、体位有关，常伴有一系列消化道症状，胸痛时间长，活动时减轻。胸痛发作时，ST-T段压低，但非发作时ST段压低少，心电图运动试验阴性。部分患者服用硝酸甘油症状减轻，但起效常超过5 min，注射阿托品可使心电图改变逆转，但易复发；电子胃镜可确诊。②拟诊GERD，拒绝内镜检查者应用H-2受体拮抗剂或奥美拉唑、吗叮啉诊断性治疗亦有助于鉴别[7]。③警惕GERD与冠心病心绞痛并存,分清主次，避免以偏概全，误诊误治。

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