经舟骨月骨周围腕骨脱位7例分析*

吕 尧 封 华 夏 晖

(1.泰山医学院附属医院骨科，山东 泰安 271000； 2．山东省煤矿泰安医院，山东 泰安 271000)

经舟骨月骨周围腕骨脱位是一种较少见的关节损伤,占腕部损伤的3%～5%[1]，多发生于青壮年男性,临床上易发生漏诊、误诊，造成腕部畸形和功能障碍。

1 临床资料

1.1一般资料 本组7 例,男性6 例,女性1例。年龄21～56岁。左侧3例,右侧4 例。高处坠落致伤4例,车祸2例,其它1例。合并正中神经损伤3例，桡骨茎突骨折1 例。伤后至就诊时间2 h～6 d。

1.2治疗方法

1.2.1闭合复位外固定 在良好的麻醉下，患臂旋前，沿腕部长轴行纵向牵引，牵开桡腕关节，在腕关节先背伸后掌屈的过程中，拇指放在患者腕关节背侧骰骨近端略向掌侧倾斜，双手食指重叠在腕掌侧按住月骨凹面的远端，拇指和食指用力作相向推按动作，当骰骨回到月骨凹出现弹响时即已复位。复位成功后，应立即进行X 线拍片复查，如果舟骨骨折对位、对线良好，即用长臂石膏于腕关节屈曲30°位，前臂及手旋前位固定，2 周后改为腕关节中立位，4 周后用前臂石膏于腕关节背伸、轻度尺偏位固定至舟骨骨折愈合。拆除石膏后积极进行腕关节活动功能锻炼，以利功能恢复。

1.2.2切开复位可吸收螺钉固定 臂丛麻醉，采用腕背侧入路，经鼻烟窝于腕背部做横S形切口，切开皮肤、皮下组织，注意保护头静脉、桡神经浅支及桡动脉，于拇长展、短伸肌腱之间及拇长伸肌腱、食指伸肌腱之间进入，切开关节囊，将腕关节尺偏，显露脱位骨折的腕骨。牵引下将脱位腕骨复位，再复位舟骨骨折。用一枚可吸收螺钉由远端向近端固定舟骨骨折。手术过程中尽量保护舟骨远近段的血运，术后尽可能修复腕骨间韧带。术后拇指外展位，腕关节中立位石膏固定6周。

2 结 果

采用Cooney WP等临床评分法(包括疼痛、功能状态、运动范围和患手握力4项)：优5，良1例，可1例。对有正中神经损伤恢复情况进行追踪，手指麻木、鱼际萎缩程度和手指精细动作存在不同程度影响。

3 讨 论

3.1解剖结构 从腕关节结构上看，腕部掌侧桡腕韧带包括桡头韧带、桡周韧带、桡三角韧带3条囊内韧带，背侧韧带有桡三角韧带、尺三角韧带、腕骨间韧带，但弱于掌侧，因此脱位多向背侧[2]。小多角骨、舟骨远端、头状骨、钩骨和三角骨形成紧密连接，而头月关节活动范围最大，且关节囊韧带松弛薄弱，极易因外伤而发生脱位。

3.2受伤机制 经舟骨月骨周围脱位即舟骨骨折，月骨及舟骨近侧骨块与桡骨远端的关系保持正常，舟骨远侧骨块与其它腕骨一起向其掌侧或背侧脱位。经舟骨月骨周围脱位，一般多为背侧脱位，掌侧脱位十分罕见[3]。舟骨是近、远两排腕骨间的连结杠杆，正常情况下，腕骨间关节的关节线呈“L”形，对维持腕关节的稳定起重要作用[4]。舟骨骨折，特别是腰部骨折时，其骨折线与腕骨关节的关节相连，使腕关节的稳定性遭到破坏。这种损伤绝大多数是腕背伸、桡偏位手掌着地外伤史，外界暴力使舟骨骨折，继之使舟骨远侧骨块连同其它腕骨向背侧脱位。腕部明显肿胀，尤以背侧为重，腕部疼痛、活动严重受限。

3.3诊断 明确诊断的关键是：正常腕关节的斜位和侧位X 线片，见各腕骨相互重叠，难以辨认；但侧位片可见桡骨、月骨、头状骨与第三掌骨成为一条纵轴线。而在经舟骨月骨周围背侧脱位时，正位X 线片显示为舟骨腰部骨折和头状骨向近侧移位，头状骨近端与月骨的阴影部分相重叠；侧位片显示头状骨的位置脱向月骨背侧，而月骨保持它与桡骨的正常关系。

3.4治疗 本组7例中1例选择手法复位。复位达到解剖复位，舟骨骨折愈合但正中神经损伤情况恢复较差，存在手感觉麻木，鱼际萎缩以及手的灵活性下降。本组6例选择手术治疗。手术可以达到关节的解剖复位并固定舟骨骨折，修复关节韧带。对于合并桡骨茎突骨折病人如有对舟骨的应力可以切除并植骨，以促进骨折愈合。对于合并正中神经损伤者行神经探查、松解。本组病例中内固定材料选择可吸收螺钉有以下优点：可吸收螺钉对于腕关节关节面的损伤减小，而且避免二次手术取出内固定，同时对月骨的血运破坏较小，这些均利于腕关节结构的恢复。对于不负重的腕骨可吸收螺钉起到足够的固定作用，因为舟骨的固定牢固可保证腕关节稳定性。本组6例经手术治疗，骨折均愈合，腕关节功能恢复满意，月骨无坏死。

舟骨月骨周围脱位诊断一旦确立, 应使骨折脱位及早复位, 是防止血供障碍和促进骨折愈合、功能恢复的关键。月骨脱位一经复位,特别是头月关节得以良好愈合,则舟骨可以相继获得复位。对于急性期的骨折,手法复位可以选择，但并发症出现较多。所以选择手术治疗可尽快的恢复腕关节解剖结构、减少并发症的出现。本组病例选择应用可吸收螺钉对腕关节骨折愈合以及早期功能锻炼有较好的作用。术中注意保护月骨的血供,复位后不致发生缺血性坏死。而对舟骨骨折,采用牢固的内固定并且固定足够时间,骨折不愈合或者缺血性坏死发生率较低。

[1] 王云亭,洪光祥,朱通伯,等.近排腕骨切除治疗经舟骨月骨周围脱位的疗效[J].中华手外科杂志，1996,12(3):1596.

[2] Inoue G,Tanaka Y,Nakamura R.Treatment of transscaphoid perilunate dislocation by internal fixation with the Herbert screw[J].Hand Surg,1990,15(4):449.

[3] Cooney WP,Bussey R,Dobyns JH,et al.Difficult wrist fractures:perilunate fractures-dislocations of the wrist[J].Clin Orthop,1987,214:136-147.

[4] 于胜吉，徐恩多.腕关节韧带的解剖学观测及临床意义[J].解剖学杂志,1994,17(5):306-309.