正畸矫治设计方案中第三磨牙的处理探讨

清华大学医院（100084）王碧

在口腔正畸矫治设计中，前部牙列的拥挤常通过拔除双尖牙来解除，而在解决后部拥挤的设计中，第三磨牙尤其是下颌第三磨牙是正畸医师经常要考虑的问题，观点尚不一致。现就第三磨牙的处理方法进行探讨。

1 预防性拔除第三磨牙

第三磨牙是全牙列最后一个萌出的牙，它的发育和萌出变异很大。与其他牙相比，下颌第三磨牙发育时间比较长。对于阻生的第三磨牙，临近牙齿如果没有缺失及不可治疗的牙病，为了防止影响正畸治疗的效果，常预防性拔除第三磨牙。一方面解除第三磨牙阻生可能成为身体的隐患，一旦抵抗力下降，常发生冠周炎；另一方面减少了引起正畸疗效复发的因素。

2 保留第三磨牙

特殊情况时，需考虑保留第三磨牙[1]。

2.1 第二磨牙缺失 第二磨牙先天缺失，这种情况比较少见，无论第三磨牙发育是否良好，都要尽量保留第三磨牙。在正畸同期牵引阻生的第三磨牙至第二磨牙位置，调整咬合。对于外形变异大影响咬合的第三磨牙，可行修复治疗，恢复其良好外形，以更好地发挥功能，同期拔除同侧对颌的第三磨牙。

第二磨牙后天缺失或无治疗价值，要根据第二磨牙却失的时间和原因，以及目前缺失牙处的牙槽骨的丰满度，确定能否前方牵引相邻第三磨牙，如果牙槽骨骨量充足，第三磨牙发育良好的情况下，可以考虑前方牵引第三磨牙。若牙槽骨丰满度骨量不足，骨皮质支抗影响第三磨牙的前移，导致第三磨牙前移距离有限时，可考虑矫正第三磨牙，再根据间隙大小和患者的对口腔功能的需求决定后续治疗，考虑固定桥修复，种植修复或第三磨牙冠修复，以达到关闭间隙，恢复良好咬合功能的目的，同时拔除同侧对颌的第三磨牙。若长期第二磨牙缺失，导致对颌牙齿过长，则要同时考虑对颌牙齿的压低。

2.2 第一磨牙缺失 第一磨牙先天缺失，常会出现第二磨牙前移，由于牙弓后部骨量充裕，第三磨牙发生阻生的几率比较小，常可将第三磨牙加入治疗，如果第三磨牙外形变异较大，可通过修复方法恢复其外形，以便达到良好咬合，同时需要拔除同侧对颌第三磨牙。

第一磨牙后天缺失或无治疗价值，要根据第一磨牙缺失的时间和原因，以及目前缺失牙处的牙槽骨的丰满度，确定能否前方牵引相邻的第二磨牙和第三磨牙，以代替第一磨牙和第二磨牙；同时要考虑支抗控制，如果缺牙处牙槽骨骨量充足，第三磨牙发育良好的情况下，可以考虑前方牵引第二磨牙至第一磨牙处，牵引第三磨牙至第二磨牙处。若牙槽骨丰满度不足，骨皮质支抗影响第二磨牙和第三磨牙的前移，前移有限时可考虑矫正第三磨牙，前方牵引第二磨牙和第三磨牙，根据间隙大小和患者对口腔功能的需求决定后续治疗，考虑固定桥修复，种植修复或第三磨牙冠修复，以关闭间隙、恢复良好咬合功能，同时拔除同侧对颌的第三磨牙。

2.3 第二磨牙釉质发育不全 第二磨牙严重的釉质发育不全，无牙周牙髓病变，若影响美观或咬合以及患者要求拔除的，如果第三磨牙发育良好，可以拔除第二磨牙，前方牵引第三磨牙；若拔出的是上颌第二磨牙，由于上颌骨骨质相对松软，第三磨牙常可顺利萌出至第二磨牙的位置，在矫正的过程中观察第三磨牙的萌出，选择适宜的时机，粘贴第二磨牙颊管，将第二磨牙纳入治疗。下颌第二磨牙拔除后，第三磨牙常需要早期纳入正畸治疗，以关闭拔牙间隙。但由于第二磨牙常位于牙弓的后部，对美观的影响不大，而第三磨牙的变异度比较大，治疗前应和患者做好沟通。第二磨牙的拔除，兼顾前段牙弓和后段牙弓的拥挤，有利于保证28颗牙齿的完整牙列以及良好咬合。

2.4 第一磨牙釉质发育不全 第一磨牙严重的釉质发育不全，无牙周牙髓病变，若影响美观及咬合以及患者要求拔除的，如果第三磨牙发育良好，可以拔除第一磨牙，前方牵引第二磨牙和第三磨牙；若拔除的是上颌第二磨牙，由于上颌骨骨质相对松软，未萌出第三磨牙常可萌出的同时，推动第二磨牙向前，此时要考虑支抗设计，在矫正的过程中观察第三磨牙的萌出，选择适宜的时机，但应尽早将第二磨牙纳入治疗。下颌第一磨牙拔除后，第二磨牙和第三磨牙常需要早期纳入正畸治疗，以关闭拔牙间隙。

总之，在方案设计时，应对第三磨牙的情况做出全面评估，并且和患者做好沟通，尽量全面地设计第三磨牙的存留。