慢性粒细胞白血病的诊断与治疗进展

魏 慧 (南方医科大学第二临床医学院,广东广州51 0515)

慢性粒细胞白血病(Chronic Myelogenous Leukemia,CML)是一种发生在造血干细胞的以粒系细胞慢性增殖为主要特征的恶性克隆性疾病。CML骨髓增生明显活跃,以中、晚幼粒细胞为主,95%的患者骨髓中可找到Ph染色体,即特征性t(9;22)(q34;q11)染色体异位,和/或bcr/abl融合基因[1]。临床上分慢性期(chronic phase,CP)、加速期(accelerated phase,AP)和急变期(blasticphase,BP或blastcrisis,BC)。现代CML治疗的主要目的是追求细胞遗传学缓解 (即Ph+细胞消失率)和分子生物学缓解 (即bcr/abl融合基因转阴率),而非仅为血液学缓解,争取患者获得长期无病生存[2]。近年来,随着分子生物学、免疫学及细胞遗传学等学科的飞速发展,CML的诊断和治疗有了新的进展。

1 诊断标准

CML的诊断主要结合临床表现、外周血象、骨髓涂片、骨髓活检、染色体核型分型、bcr-abl基因检测、免疫表型检测以及影像学检查结果[3]。

1.1 慢性期 (CP)的诊断标准

CP的诊断标准包括:①低热、乏力、多汗、体质量减轻等非特异性表现;②血白细胞计数升高,主要为中性、晚幼粒细胞和杆状核粒细胞,原粒+早幼粒＜10%,嗜酸和嗜碱粒细胞增多,有少量有核红细胞;③骨髓增生明显至活跃,粒系为主,原始细胞＜10%;④Ph染色体90%以上阳性;⑤bcr-abl阳性率90%～100%;⑥粒-单系祖细胞 (CFU-GM)与正常骨髓相似明显增加。

1.2 加速期 (AP)的诊断标准

AP的诊断标准包括:①不明原因发热、贫血、出血进行性加重和/或骨痛,进行性脾大;②外周血或骨髓中原粒细胞＞10%;③外周血嗜碱性粒细胞＞20%;④不明原因的血小板进行性减少或增加;⑤除Ph染色体以外又出现其他染色体异常;⑥CFU-CM培养,集簇增加而集落减少;⑦骨髓活检显示胶原纤维增生。

1.3 急变期 (BP)的诊断标准

BP的诊断标准包括:①骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋或原单+幼单核细胞＞20%;②外周血中原粒+早幼粒细胞＞30%;③骨髓中原粒+早幼粒细胞＞50%;④出现髓外浸润。

2 治 疗

2.1 传统姑息性治疗

马利兰 (BUS)及羟基脲 (H U)作为CML的基础治疗药物,可诱导维持血液学缓解,但控制细胞遗传学异常的作用极其有限,且不影响病程进展[4]。

2.2 化疗

2.2.1 干扰素 α-干扰素通过直接抑制DNA多聚酶活性和干扰素调节因子 (IRF)的表达,从而影响自杀因子 (FAS)介导的凋亡,还可增加Ph阳性细胞H LA分子的表达量,有利于抗原呈递细胞和T细胞更有效的识别[5]。用法:α-干扰素5×106IU/(m2·d),皮下注射,2～3个月后如未能获得血液学部分缓解,则应停用。若出现部分血液学缓解者则继续用干扰素直至血液学完全缓解,或至少应用18个月。

2.2.2 阿糖胞苷 (Ara-C) Ara-C是一种抗嘧啶类代谢药,抑制DNA的合成。用法:Ara-C 100mg,1次/12h,静滴5～7d,多数病例与高三尖杉酯碱合用疗效更强。也可用小剂量Ara-C 10～20mg,肌肉注射,连用7～14d。

2.2.3 高三尖杉酯碱(HHT) HH T具有抗急性粒细胞白血病和早幼粒细胞白血病活性,美国M.D.Anderson癌肿中心将小剂量HHT用于CML病例,能下调Ph+CML克隆细胞的bcr/abl转录,诱导CML细胞凋亡[6]。用法:HH T 25mg/(m2·d),每疗程5～7d或14d持续静滴。

2.3 分子靶向治疗

随着肿瘤分子生物学的发展,肿瘤药物治疗逐渐转向开发新的、特定的针对肿瘤细胞分子的方面。CML主要发病机制在于病理状态下,9号和22号染色体发生断裂,平行交互易位形成Ph染色体t(9,22)(q34,q11),产生bcr-abl融合基因[7],编码p210蛋白,使酪氨酸激酶活性异常增强,激活信号转导系统,导致细胞增殖周期失控,凋亡受阻。

表1 酪氨酸激酶抑制剂TKIs的CCyR率 %

TKI治疗CML慢性期效果非常理想。多数患者 (约80%)在慢性期可达到完全细胞遗传学缓解 (CCyR),见表1[8],达到CCyR的患者生存预期很好[9]。少数患者发生耐药和疾病进展,耐药率因CML时期而异,可出现在慢性期,但更多见于加速期和急变期[10],伊马替尼耐药者还可用 “第二代”TKI(尼洛替尼或达沙替尼)进行治疗。Abl酪氨酸激酶结构域点突变常导致复发,其影响与TKI的结合和对abl的抑制[11]。

2.3.1 主要治疗药物

1)伊马替尼 (Imatinib)。伊马替尼 (格列卫)是一种特异性的酪氨酸激酶抑制剂 (TKI),通过竞争性地与bcr-abl蛋白上的三磷酸腺苷结合位点结合,阻断abl酪氨酸激酶及其下游分子的持续磷酸化,诱导慢粒细胞凋亡,已成为无合适的骨髓移植供者和不适于移植治疗的CML患者的最有效治疗。2004年国家综合癌症网 (NCCN)指南中,慢性粒细胞白血病CP首选药物为伊马替尼[12]。用法:400～600mg/d,完全血液学缓解率＞90%,遗传学反应率＞50%,主要遗传学缓解率＞30%。如果患者在3个月没有达到血液学完全缓解、6个月时没有达到任何程度的细胞遗传学缓解、12个月时没有达到主要细胞遗传学缓解,或在治疗开始后18个月内达CCyR,则应认为治疗失败,需进行二线药物治疗[13]。

2)达沙替尼、尼洛替尼。达沙替尼和尼洛替尼已批准上市的第二代TKIs是一种酪氨酸激酶抑制剂,通过占据bcr-abl融合基因的ATP结合位点来抑制蛋白的自身磷酸化和底物磷酸化,使Ph阳性细胞的增生受抑制或凋亡。它适用于对伊马替尼耐药或不耐受的CML的各期患者,能达到血液学和细胞遗传学缓解且疗效持久[14]。但公认的争议之处在于:①二代TKIs的早期细胞遗传学缓解率是否略高决定患者的长期生存受益;②换用缺乏长期安全性数据的二代药物的判断;③成本问题,尤其在将来广泛应用伊马替尼的前提下[15]。

3)联合用药。这是CML治疗的趋势。为进一步提高疗效,目前普遍采用α-干扰素联合小剂量阿糖胞苷[20mg/(m2·d)],以及伊马替尼与干扰素联合小剂量阿糖胞苷对CML的CP治疗。初步结果表明,联合治疗优于单一药物治疗,但不良反应增加。

2.3.2 TKIs耐药研究进展 CML重要的生物学特征之一是bcr-abl导致的遗传不稳定[16]。无论是疾病进展还是耐药,均与遗传不稳定性有关。因此,细胞获得bcr-abl,出现相应的信号转导,这种遗传上的混乱引起的一些变化,利于或导致耐药或疾病的进展[17]。在耐药时,选择性压力促使多药耐药克隆的过度生长,这些患者可使用二代TKI治疗,但一种新的自然选择过程也可以发生,在此基础上,达沙替尼/尼洛替尼新的选择压力自然地促使耐药克隆转变成最终的敏感克隆[18]。

2.3.3 疗效预测

1)功能研究。TKIs类药物是通过药物泵把药物泵进和泵出,某些体外实验通过单核细胞摄取伊马替尼来测定OCT-1活性。研究表明[19],bcr-abl抑制对疗效、遗传不稳定和耐药具有重要作用。OCT-1影响伊马替尼的胞内水平,但对二代T KIs达沙替尼和尼洛替尼的浓度没有影响[20]。

2)遗传研究。单核苷酸多态性阵列可确定待定基因多态性与表现型即 TKI疗效之间的关系。mRNA表达阵列则可明确基因表达与疗效相关途径之间的关系。研究发现[21],预示疗效和进展的基因特征是有重叠的。最近的一篇文章提出[22],6个报告基因的表达水平可以明确区分慢性期和晚期以及初诊的慢性期和耐药的、看起来像急变期的慢性期。

3)早期BCR-ABL反应。研究数据确切表明[23],治疗后3个月时PCR检测bcr-abl的反应,与多种疗效指标之间有很强的相关性。这一点非常重要,因其意味着仅通过测量一个短期反应,就可以安排一个长远可靠的计划。

4)突变检测。初诊慢性期患者检测ABL突变无益,但初诊晚期患者常有突变,应行该项检查。进行突变检测的目的是确定突变类型[24]。约一半的伊马替尼耐药患者在出现耐药时会有突变,将有近1/4病例的突变影响治疗决策[25]。应该承认,突变检测还存在一些问题:①如何检测和计算突变在体外敏感性;②突变检测方法不同,敏感性不同,其意义在不同研究中就可能有变化;③研究病例的选择及疗效的界定;④诸多研究的随访没有标准化。

2.4 造血干细胞移植

2.4.1 自体干细胞移植 CP患者进行自体干细胞移植的5年生存率高达40%以上,但在其他病程阶段则不然。应用CP采集的干细胞在BP进行移植,进入第二次CP的持续时间仅4个月,1年生存率不足30%[26]。自体造血干细胞移植治疗慢性期患者的3～5年生存率接近异基因造血干细胞移植的效果,但如更长期的随访将显示自体造血干细胞移植的生存曲线显著降低,其主要原因是自体造血干细胞移植者细胞遗传学反应率低,不能消除恶性克隆[27]。

2.4.2 异基因造血干细胞移植 (Allo-HSCT) Allo-HSCT是目前已被公认的唯一根治CML的方法。异基因造血干细胞移植能够根除Ph染色体克隆细胞而治愈CML[28],但因合格供者来源困难,能够接受移植治疗者甚少。血缘相关的异基因造血干细胞移植治疗CML的CP患者,5年无白血病生存率为60%～80%,但在AP和BP治疗患者分别只有40%和10%～20%,无关供者造血干细胞移植也可以达到类似的结果。移植失败的主要原因是移植相关并发症,其次是CML复发。非清髓性干细胞移植 (或称小移植或减低强度的移植)可降低移植相关死亡率,但其分子缓解率及持久疗效不肯定[29]。

3 展 望

尽管CML治疗有了显著进展,我们仍要提出一些有意义的问题,这不仅将影响对CML的治疗,也许会改变骨髓增殖性疾病的研究进展。①确定如何以最好的方式应用二代T KIs。考虑到世界经济状况和健康成本,研究如何以最好的方式应用伊马替尼更为明智。是否应该先以伊马替尼治疗,没有到达最高疗效再用活性更高的药物?或者先给更强的二代药物,疗效理想后换用经济的伊马替尼维持?②开展临床试验,研究如何应对某些ABL突变,改善目前疗效;确定分子水平复发的治疗是否有用。③需要确定达到完全分子缓解是相对且有用的治疗终点。④耐药患者T315I基因突变的有效治疗方法将是未来的研究热点方向。

[1]干定云,陈燕.慢性粒细胞白血病分子靶向治疗的新进展[J].临床血液学杂志,2006,19(3):190-192.

[2]O Dwyer M E,Druker B J.Recent advancements in the treatment of chronic myelogenous leukemia[J].Blood,2002,53:369-381.

[3]肖志坚,钱林生.慢性粒细胞白血病的治疗进展[J].继续医学教育,2006,20(4):80-85.

[4]朱磊,郭静明.慢性粒细胞白血病的治疗进展[J].航空航天医药,2010,21(8):1378-1379.

[5]沈君,王开泰,陆红娟.慢性粒细胞白血病的诊断与治疗[J].中国实用内科杂志,2008,28(1):203-205.

[6]王臻,孙慧,刘延方.慢性粒细胞白血病治疗方案选择的分析[J].医学与哲学,2008,29(4):28-30.

[7]Deiniger M W,Goldman J M,Melo J V,et al.The molecular biology of chronic myeloid leukemia[J].Blood,2010,96(3):343-356.

[8]Shah N P,Kim D W,Kantarjian H,et al.Potent,transient inhibition of BCR-ABLwith dasatinib 100mg daily achieves rapid and durable cytogenetic responses and high transformation-free survival rates in chronic phase chronic my eloid leukemia patients with resistance,suboptimal response or intolerance to imatinib[J].Haematologica,2010,95:232-240.

[9]Cortes J E,Jones D,O＇Brien S,et al.Nilotinib as front line treatment fo r patients with chronic myeloid leukemia in early chronic phase[J].J Clin Oncol,2010,28:392-397.

[10]Cortes J E,Jones D,O＇Brien S,et al.Results of dasatinib therapy in patiens with Early chronic-phase chronic myeloid leukemia[J].J Clin Oncol,2010,28:398-404.

[11]Baccarani M,Cortes J,Pane F,et al.Chronic my eloid leukemia:an update of concepts and management recommendations of European LeukemiaNet[J].J Cin Oncol,2009,27:6041-6051.

[12]唐锦治,刘文励.血液病诊疗指南[M].北京:科学出版社,2005:116.

[13]Lucas C M,Wang L,Austin G M,et al.A population stufy of imatinib in chronic myeloid leukemia demonstrates lower efficacy than in clinical trials[J].Leukemia,2008,22:1963-1966.

[14]牛家华,王椿.伊马替尼耐药慢性粒细胞白血病治疗进展[J].世界临床药物,2008,5(29):285-288.

[15]Rosti G,Palandri F,Castagnetti F,et al.Nilotinib for the frontline of Ph(+)chronic my eloid leukemia[J].Blood,2009,114:4933-4938.

[16]Slupianek A,Nowicki MO,Kopty ra M,et al.BCR/ABL modifies the kinetics and fidelity of DNA double-strand breaks repair in hematopoietic cells[J].DNA Repair,2006,5:243-250.

[17]McWeeney S K,Pemberton L C,Loriaux M M,et al.A gene ex pression sig nature of CD 34+cells to predict major cytogenetic response in chronic-phase chronic myeloid leukemia patients treated with imatinib[J].Blood,2010,115:315-325.

[18]Hughes T,Saglio G,Branford S,et al.Impact of baseline BCR-ABL mutations on response to nilotinib in patients with chronic myeloid leukemia in chronic phase[J].J Clin Oncol,2009,27:4204-4210.

[19]Muller M C,Cortes J E,Kim D W,et al.Dasatinib treatment of chronic-phase chronic myeloid leukemia:analysis of responses according to preexisting BCR-ABL mutations[J].Blood,2009,114:4944-4953.

[20]Oehler V G,Yeung K Y,Choi Y E,et al.The derivation of diagnostic markers of chronic myeloid leukemia prog ression from microarray data[J].Blood,2009,114:3292-3298.

[21]Radich J P,Dai H,Mao M,et al.Gene expression changes associated with progression and response in chronic myeloid leukemia[J].Proc Natl Acad Sci USA,2006,103:2794-2799.

[22]White D L,Dang P,Engler J,et al.Functional activity of the OCT-1 protein is predictive of long-term outcome in patients with chronic-phase chronic my eloid leukemia treated with imatinib[J].J Clin Oncol,2010,28:2761-2767.

[23]Hughes T,Branford S.Molecular monito ring of BCR-ABL as a guide to clinical management in chronic myeloid leukemia[J].Blood Rev,2006,20:29-41.

[24]Milojkovic D,Nicholson E,Apperley J F,et al.Early prediction of success or failure of treatment with second-generation tyrosine kinase inhibitors in patients with chronic my eloid leukemia[J].Haematologica,2010,95:224-231.

[25]Branfo rd S,M elo J V,Hug hes T P.Selecting optimal second-line tyrosine kinase inhibitor therapy for chronic myeloid leukemia patients after imatinib failure:does the BCR-ABL mutation status really matter[J]?Blood,2009,114:5426-5435.

[26]G rewal S S,Barker J N,Davies S M,et al.Unrelated dono r hematopoietic cell transplantation:marrow or umbilical cord blood[J]?Blood,2008,101:4233.

[27]Farad S S,Fehniger T,Ruggeri L,et al.Natural killer cell receptors:new biology and insights into graft versus leukemia effect[J].Blood,2010,10:1935.

[28]Baccarani M,Russo D,Rosti G,et al.Interferon-a for chronic myeloid leukemia[J].Seminars in Hematology,2008,40:22.

[29]Saussels S,Lauseker M,Gratwohl A,et al.Allogenenic hematopoietic stem cell transplantation(allo SCT)for chronic myeloid leukemia in the imatinib era:evaluation of its impact within a subg roup of the randomized German CM L Study IV[J].Blood,2010,115:1880-1885.