腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术体会

赵应灿，胡 强，张 昊

腹腔镜胆囊切除术（LC）因其创伤小、痛苦少、切口小、恢复快的特点，已广泛应用于临床，广大的基层医院也普遍开展。对有腹部手术史、腹腔有广泛粘连者手术难度增大、合并症增多、中转开腹率增加，过去认为是手术禁忌证。随着手术病例的增多，经验逐渐积累，加之器械改进、技术提高，使得有上腹部手术史腹腔严重粘连的患者也可顺利完成LC。现将笔者所在医院对有腹部手术史患者行LC体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者所在医院2001-01～2009-12共收治54例过去有腹部手术史的胆囊结石或胆囊息肉患者。其中19例有上腹部手术史，35例有中、下腹部手术史。54例患者中男23例，女31例；年龄18～76岁，平均46岁。

1.2 方法 因腹腔内广泛粘连，传统的脐部下缘穿刺有一定的盲目性，易损伤肠管。所以穿刺点一般选择在原手术切口5 cm以外的地方。如果考虑到过去有过腹膜炎病史者，因腹腔粘连广泛，可以开放法置入Trocar，建立气腹，置入腹腔镜探查。在腹腔镜引导下插入各操作器械，采用钝锐结合法分离右上腹粘连，显露胆囊。胆囊处理采取钝性分离、锐性分离与电切相结合，顺行和逆行相结合方法切除。术毕视具体情况于小网膜孔处放置腹腔引流管，术后24～72拔除。

2 结 果

54例中45例顺利完成手术，平均手术时间55 min，3例胃肠损伤于镜下完成修补，2例术后24 h发现腹膜炎开腹探查，5例因腹腔粘连严重中转开腹，2例因出血明显中转开腹，本组54例共9例转开腹手术，LC成功率83%，无一例病死。

3 讨 论

3.1 腹腔粘连和右上腹炎症评估 腹部手术后腹腔内均存在不同程度的粘连，但粘连的部位及程度与疾病类型、手术次数、术后并发症、术后间隔时间长短密切相关。腹部手术后一般0.5～1年粘连反应最为严重，随着时间的推移粘连减轻，数年后多成为膜状粘连，易于分离。当胆囊有急性炎症或急性炎症未完全消退时，右上腹腹腔脏器往往与胆囊或胆囊三角、胆囊壶腹部粘连，发病时间在72 h以内的粘连疏松，易于分离。发病时间超过72 h以后，粘连逐渐难以分离。发病已超过72 h者应当采用非手术治疗，等待至慢性期后择期行胆囊切除手术[1]。手术前注意评估患者的局部炎症粘连情况。

3.2 气腹的建立 是否顺利地建立气腹是能否完成腹腔镜胆囊切除的关键之一，上腹部有手术史的患者往往粘连多在上腹部。尤其是既往有腹膜炎的患者，粘连面积往往较大，常规的脐下穿刺容易损伤脐下的粘连脏器。此时选择穿刺点需要避开原来切口5 cm或更远，或者直接做开放小切口进入腹腔，再置入troca，送入腹腔镜，在直视下引导刺入剑突下和右肋缘下troca。开放的小切口可以缝合，避免术中腹腔漏气。

3.3 腹腔粘连的处理 开放法置入腹腔镜最为安全。小切口附近的粘连可以用手指分离。待腹腔镜插入腹腔后，游离小切口周围的粘连。寻找腹腔内无粘连区。此时只有一个操作孔，只能单手操作，注意不要损伤粘连的肠管，原手术切口周围的粘连一般较疏松，运用电切和钝性分离相结合的方法可以很容易地将粘连与腹膜分离，紧靠切口下的粘连为致密粘连，需要电凝钩电切或剪刀。分离粘连时注意分清肠管，避免分破肠管。粘连严重的患者往往胆囊不能够显露。此时需要沿肝的脏面逐渐分离，显露胆囊。沿胆囊壁分离大网膜及胃肠的粘连，多数患者能够顺利分离。注意分离区域能够完成胆囊切除即可，不必过多分离与肝脏和肝门的粘连，以免造成严重损伤。在有的病例中遇到胃及十二指肠与肝脏形成的致密粘连，分离相当困难，稍有不慎，就有可能损伤胃及十二指肠，此时分离需要十分小心。遇到坚硬致密界限不清的粘连时，不要强行分离，可用血管钳夹住纱布球，在致密粘连的周围进行钝性分离，将相对疏松的粘连松解后，剩下较小面积的致密粘连，辨清界限相对较容易，此时采用电切的方式或用剪刀进行锐性分离，就会减少胃及十二指肠损伤[2]。

3.4 出血的处理 手术过程中常可以遇到出血的情况。在分离大网膜与腹壁粘连时，注意钳夹大网膜分离后给予电凝后松开大网膜可以减少出血，注意防止太靠近胃肠导致灼伤。在分离大网膜与肝脏的粘连时出血，往往是肝组织被撕裂或损伤，但肝组织损伤往往比较表浅，电凝止血多数可以止血。个别不能止血的可以加持棉球压迫数分钟，也能有好的效果，渗血不严重时多数可以自行止血。不必反复处理肝脏损伤处，以免造成更严重的损伤。胆囊三角的出血处理比较危险，首先应解剖清楚，钳夹切断胆囊动脉时靠近胆囊壁，以使胆囊动脉出血时再次钳夹能够有一定余地，防止损伤胆管。其次出血时医师应镇静，配合默契，避免慌张和盲目上钛夹止血，以免导致胆管和其它脏器损伤。认清出血点后再上钛夹止血。

3.5 合理放置腹腔引流 腹腔引流是避免严重并发症的有效措施，放置腹腔引流管便于观察手术后有无胆漏及出血发生，能够减少术后发热持续时间及程度，对于术中出血较多、胆囊分离破溃、急性、亚急性胆囊炎、腹腔及胆囊粘连较重，胆囊床分离多及困难者，胆囊管较粗及钛夹胆囊管不理想者均宜放置引流管引流[3]。

3.6 中转开腹 由于粘连，有时又有炎症，LC的难度增大，因此医师沉着镇定的心态，耐心细致的操作是手术成功的决定因素。但在胆囊周围发生较广泛的粘连，胆囊壁炎性增厚萎缩，可大大增加手术难度。尤其注意在胆囊三角区粘连呈冰冻化，局部解剖层次不清时，及时中转开腹手术仍不失为一种较理想的方法，它可有效保证患者的安全[4]。

[1]黄志强.黄志强胆道外科[M].济南：山东科学技术出版社，1998.332.

[2]龚连生，张阳德.腹腔镜胆道外科手术中腹腔粘连的处理方法[J].中国现代医学杂志，2006，16（06）：886－887.

[3]曾 涛，李 佳.LC在腹腔粘连的胆囊结石病中的应用体会[J].四川医学，2006，27（07）：730－731.

[4]吴志先，冯 勇，孟祥光.胆囊周围高度粘连时腹腔镜在胆囊切除术中的临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2005，10（04）：254－255.