前列腺增生术后肺栓塞的预防及护理干预

卜 剑,张文萍,常永芳

(扬州大学附属泰兴医院泌尿外科,江苏泰兴,225400)

肺栓塞(PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等[1]。以肺血栓栓塞(PTE)最常见,其他栓子包括脂肪、羊水和空气等。PTE的血栓90%来源于下肢深静脉,其次来源于盆腔静脉丛、前列腺静脉丛,主要与血管壁局部损伤、血流缓慢、血液高凝状态和血流突然改变有关。其发病率和病死率均较高,在美国等西方国家,PTE是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。2009年4月～2011年4月本科共收治前列腺增生手术患者295例,术后给予针对性预防肺栓塞的护理干预和对有栓塞高危因素患者的预防性抗凝,效果满意,现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者295例,年龄43～94岁,平均72.2岁。手术方式:经尿道前列腺电切术286例,经膀胱前列腺摘除术9例。基础疾病:伴有高血压病106例,糖尿病16例,冠心病 30例。

1.2 护理干预

所有患者自入院起即给予干预性护理措施,住院期间做好宣教,指导患者家属学习护理手段,在出院后1年内继续予以护理干预。

健康教育:①向患者及家属讲解发生肺栓塞的原因、危险因素和常见症状,提高患者的警觉性;讲解术后早期活动的重要性,指导正确的活动。②术前饮水:术前6 h饮水500 mL,以降低血液黏滞度。③增加活动:被动运动,患者术后回房下肢不能活动时即予:用枕头垫高患者的脚后跟,帮助患者进行双侧足踝运动,即踝关节的被动背伸、趾屈和内外踝的“环转”运动,频率15～20次/min,每个动作进行1 min;为患者按摩腓肠肌、股二头肌、股四头肌等,按摩方向由肢体远端向近端,每侧肢体按摩3 min。主动运动:患者下肢能活动时即鼓励主动运动,指导患者先深呼吸10次;然后由肢体远端向近端依次进行踝关节主动背屈和拓屈运动,踝关节主动内翻和外翻运动,膝关节伸屈运动,频率15～20次/min;腓肠肌、股二头肌、股四头肌和臀大肌的等长收缩训练,每次动作保持收缩状态5 s,放松5 s,所有动作各重复20次。对年老体弱者由护士帮助进行翻身,此后间隔2h翻身1次同时按摩下肢,以促使下肢血液循环、肌肉松弛。术后第1日,只要停止膀胱冲洗,病情允许即可下床活动,但要循序渐进,避免突然下蹲或起立。④体位护理:术中截石位时,双下肢抬高,膝下垫海绵,尽量减少压迫,防止下肢静脉血栓形成。手术结束后,缓慢放平下肢,防止血栓脱落;术后采取合适体位,适当抬高下肢,以利于下肢静脉回流。上半身抬高15°,膝关节屈曲15°,这种体位能使髂股静脉呈松弛不受压状态。此外,避免膝下垫硬枕、过度屈髋。⑤调整饮食结构:术后多饮水以3 000 mL/d为宜,既防止血液浓缩,又可增加尿量;宜食用蛋白质、维生素、纤维素含量高的软食,如菜粥、烂菜面、麻油、香蕉等;禁食辛辣等刺激性食物,少食用油腻、高胆固醇的食物,保持大便通畅,避免用力,最好每天1次。⑥禁烟:香烟中的尼古丁刺激可引起静脉收缩。⑦保护静脉:严格执行无菌操作,进行静脉穿刺时,避免发生静脉炎;避免在下肢输液;深静脉置管时,按规范封管,输液不畅时,严禁加压推注(可将黏附在导管壁上的栓子直接推注进右心)。⑧止血药的慎用:应根据出血的原因而针对性地选择止血药;术后预防性应用止血药物是不必要的,尤其是抗纤溶类止血药,利少弊多。术前可测定活化部分凝血活酶时间及血小板计数,若正常,可应用小剂量肝素、口服抗凝剂和抗血小板制剂[3]。⑨下肢静脉血栓形成:术后一旦发现患肢发红、肿胀、疼痛及浅静脉扩张,活动后加重者;需及时做下肢静脉彩色超声检查及血浆D-二聚体检测,一旦确诊,立即采取溶栓及抗凝抗感染治疗;患肢抬高,严禁按摩,防止肺栓塞的发生。⑩重视患者主诉,如患者术后出现一些不明原因的呼吸困难、胸闷、胸痛、气促、咯血或突发晕厥要警惕肺栓塞的发生,行胸片、心电图检查及血浆D-二聚体检测。对于有肥胖、曾患有血栓疾病、需长期卧床、慢性缺氧如患老慢支等肺栓塞高危人群术后常规给予低分子肝素5 000 U皮下注射,1次/d。

2 结 果

所有患者均得到随访,无1例肺栓塞发生。

3 讨 论

随着对肺栓塞认识的提高,急性肺栓塞已逐渐为临床医师所重视,早期诊断率不断提高[4]。前列腺增生症是老年男性常见疾病,患者术后较为容易并发肺栓塞,因素如下:①均为老年男性,常伴高血压、冠心病,基础疾病多,患者血流较慢、血液黏稠度高或有附壁血栓基础(房颤);②由于手术时截石位,术中体位不当压迫静脉致下肢血液淤滞;③术中损伤前列腺周围静脉丛者[5];④术后卧床3～5 d,肢体活动受限致局部血液淤滞;⑤为预防术后出血,应用止血剂,形成血液高凝状态;⑥突然变换体位、下床活动或用力排便时,静脉压突然增加,易诱发附壁血栓脱落发生肺栓塞。Donat等[6]报道在经尿道前列腺切除患者中,PTE的发病率0.45%,病死率0.23%,虽然发病率较低,但往往致命。Weinmeister等[7]报道1例在TURP术中发生急性PTE的病例,更为少见。李永廉等[8]报道820例前列腺汽化电切术的患者中6例发生肺栓塞,并在25～30 min内死亡。以往医护人员往往只重视住院期间并发症的治疗与护理[9-10],作者则立足对高危人群的预防,对前列腺增生患者围术期进行早期的预防性护理干预,以降低肺栓塞的发病率。

急性肺栓塞临床表现缺乏特异性,容易误诊和漏诊,一旦发生,需要长时间治疗,给患者造成身心痛苦和经济负担,也给治疗护理带来难度。积极的有针对性的预防尤为重要。在临床工作中,首先加强宣教,提高患者的警觉性,关注其基础疾病;指导其多活动、多饮水;其次慎用止血药、规范静脉操作;最后要知晓肺栓塞的先兆,发现可疑症状及时检查,及早诊断,能有效降低肺栓塞的发生率。

[1] 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识[J].中华内科杂志,2010,49(1):74.

[2] WoLfe T R,ALLen T L.Syncope as an emergency department presentation of puLmonary emboLism[J].J Emerg Med,1998,16(1):27.

[3] Kuroiwa M,Seo N,Furuya H.Incidence and characteristics of perioperative puLmonary thromboemboLism in Japan in 2004[J].Masui,2006,55(8):1031.

[4] 张劲松.加强认识进一步提高急性肺栓塞诊断的水平[J].中国急救医学,2011,31(2):100.

[5] 韩 东.耻骨后前列腺切除术后并发肺栓塞猝死3例报告[J].山东医药,2010,50(47):63.

[6] Donat R,Mancey-Jones B.Incidence of thromboemboLism after transurethraL resection of the prostate(TU RP)--a study on TED stocking prophyLaxis and Literature review[J].Scand J UroL NephroL,2002,36(2):119.

[7] Weinmeister K P,Muir J J,Ferrigni R G.PuLmonary thromboemboLism during transurethraL resection ofthe prostate[J].South Med J,2000,93(4):436.

[8] 李永廉,孟 然.经尿道前列腺汽化电切术并发症及防治(附124例报告)[J].中国微创外科杂志,2006,6(9):705.

[9] 张金梅,张晓丽.前列腺摘除术后并发肺栓塞原因分析及护理[J].齐鲁护理杂志,2009,15(14):45.

[10] 沈素卿,娄淑英,王雪珍.前列腺增生症术后高危并发症的护理[J].中国误诊学杂志,2005,5(10):1950.