高渗性非酮症糖尿病昏迷的抢救与护理

刘玉娣

(江苏省阜宁县中医院,江苏阜宁,224400)

高渗性非酮症糖尿病昏迷,是以严重高血糖、高血钠、高血浆渗透压为特征,表现为严重脱水、伴不同程度神经系统障碍但无酮症的临床综合征,多见于老人,病情来势凶险,死亡率高达40%～70%[1],及时抢救、加强护理及严密监测对提高抢救的成功率至关重要。现将本院2009年1月～2010年12月收治的12例高渗性非酮症糖尿病昏迷患者急救处理和护理体会总结如下。

1 临床资料

本组患者 12例,男 8例,女4例,年龄 52～80岁,平均69岁。既往有明确糖尿病史者9例,出现昏迷后确诊3例,起病时有诱发因素8例。其中呼吸道感染3例,急性肠道感染2例,合并急性心肌梗死1例,自行停用降糖药物2例。入院时昏迷8例。实验室结果显示血糖33.8～55.2 mmol/L,血浆渗透压均 347～398 mOsm/L,血钠146～168 mmol/L,尿酮体-～+-。所有患者均符合高渗性非酮症糖尿病昏迷诊断标准[2],伴有不同程度的脱水,其中重度脱水7例。

所有患者入院后均给予有效补液,小剂量胰岛素输液泵持续输注,积极治疗原发病诱因及并发症。12例患者中1例因合并大面积脑梗死,病情危重,家属放弃救治,自动出院;1例合并急性心肌梗死死亡;其余10例经积极抢救、规范护理,血糖降至13～17 mmol/L,高渗状态纠正、神志清醒,逐渐过渡到胰岛素皮下注射,病情好转出院。

2 抢救方法

2.1 合理输液扩容,纠正高渗性状态

患者严重失水,可超过体重的12%,应积极补液,现仍主张先输等渗氯化钠溶液。入院初1～2 h先快速静滴生理盐水1000 mL后再根据血钠和血浆渗透压测定结果,视病情可考虑同时给予胃肠道补液。补液量和速度视末梢血循环、血压、尿量而定,先快后慢,对老年伴有心血管疾病者尤应注意不宜过量过速,以免发生肺水肿,必要时根据中心静脉压决定补液量和速度[2]。

2.2 胰岛素的应用

使用小剂量胰岛素持续静脉滴注,大剂量易致血糖下降太快太低,引起脑水肿,增高死亡率[3]。通常为0.1 U/(kg·h),并根据血糖变化及时调整胰岛素用量,当血糖下降至16.7 mmol/L时改输葡萄糖胰岛素液[按G:I=(2～4):1],病情改善,患者神志清醒,继续根据血糖、尿糖及进食情况给予皮下注射胰岛素,然后再转为常规治疗。

2.3 纠正电解质及酸碱平衡失调

根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾时机、补钾量及速度。轻、中度酸中毒经充分输液及胰岛素治疗后即可纠正,无需补碱;pH<7.1的严重酸中毒者予碳酸氢钠静脉滴注。

2.4 积极治疗诱因及防治并发症

控制感染,防治休克、心律失常、心力衰竭、肾衰竭、脑水肿等。

3 护 理

3.1 积极配合抢救

患者入院时病情危重,多有深昏迷,立即准备各种抢救器材及药物,积极配合抢救。常规应用多功能监护仪全面监护患者生命体征,严密观察患者意识状态、瞳孔大小及对光反射、呼吸、血压、心率,注意血氧饱和度。及时建立两路静脉通路,一路确保输液量和抗生素等应用,另一路采用输液泵维持胰岛素的滴注,并正确记录出入量。

3.2 严密监测血糖和电解质的变化

在输液和胰岛素治疗过程中,需检测血糖、钾、钠和尿糖、尿酮等。治疗初期每1 h测血糖1次,每2 h测电解质1次,及时采血送检。本院采用强生血糖仪快速检测血糖,既可避免多次静脉采血给患者带来的痛苦,又可根据血糖值及时调整胰岛素剂量,准确执行医嘱。

3.3 加强基础护理

保持病室安静、整洁,定期紫外线消毒,经常通风换气,保持病房空气新鲜,温度适宜,专人护理。以护嘱的形式周密制定24 h的护理计划,将护士24 h内要完成的护理工作如口腔护理、预防压疮护理、膀胱冲洗、会阴冲洗等内容按时间顺序制定护理工作表,以书面护嘱的形式放在特护记录单的首页,严格按照执行时间和质量标准逐项完成。口腔护理、会阴护理2次/d,预防口腔、泌尿系感染。昏迷患者每1～2 h定时翻身、按摩1次,建立皮肤观察登记本,认真记录,有条件时应睡气垫床,预防皮肤感染和压疮的发生[4]。

3.4 心理护理

糖尿病是一种慢性终生性疾病,长年应用药物治疗,病情迁延反复,易出现各种并发症,尤其并发本症死亡率较高,患者及家属心理负担重,应告知患者情绪与疾病的关系,强调本症是可防可治的,重点在于预防各种诱发因素,消除其紧张恐惧心理,以便在执行各种治疗护理措施时取得患者和家属的配合。

3.5 健康教育及出院指导

糖尿病健康教育是糖尿病治疗手段之一。良好的健康教育可充分调动患者的主观能动性,使其积极配合治疗,有利于疾病控制达标,防止各种并发症的发生和发展[5]。住院期间针对患者具体情况,进行以下指导:①增加对疾病的认识。采取讲解、发放宣传资料、放录像等形式,增加患者及家属对疾病的认识,提高对治疗的依从性,提高自我护理能力;②掌握自我监测方法。指导患者做好血糖、血压监测等,如快速血糖仪的使用、血压测量方法,并了解糖尿病的控制目标;③指导患者定期复诊及预防意外发生。本院建立了随访登记卡和识别卡,定期随访,并教导患者外出时随身携带识别卡以便发生紧急情况时得到及时有效处理。

4 讨 论

糖尿病高渗透性昏迷一旦确诊,必须立即抢救,及早的进行静脉补液扩容,正确应用胰岛素治疗,护理上严密监测患者的病情变化,加强昏迷患者的基础护理,是提高抢救成功率,减少并发症的关键[6]。通过临床护理,作者有如下体会:①护理应有前瞻性。高渗性昏迷患者病情凶险随时危及生命,如各种应急抢救器材与药物的准备,严密的血糖观察与胰岛素剂量的正确应用等;②护士要学会使用评判性思维。责任护士不能只机械地执行医嘱,要了解病情变化及其机理。在基层医院尤其对护士要加强糖尿病专科知识培训,让护士由被动变主动,定期考查糖尿病基础知识及基本操作,如怎样规范化测定末梢血糖、笔式胰岛素的注射等,主动采取有效的护理措施,对提高整体救治成功率非常重要;③24h护理计划效果好。以书面护嘱形式制定的24h护理计划在本院危重患者抢救中已应用多年,高渗性昏迷病情危重、治疗护理内容繁多复杂,护士严格按照执行时间和质量标准逐项完成,既能防止遗漏又能保质保量;④在实际工作中,对于糖尿病及其此型并发症的抢救护理程序上,本院规定护士定时监测血糖结果、医生转抄记录,这一点对抢救工作相当有益,使得临床治疗及时准确、衔接有序,值得临床推广。

[1] 姚英英.糖尿病高渗性昏迷的护理[J].现代医药卫生,2009,25(20):3172.

[2] 叶任高,钟南山.内科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2008:789.

[3] 尚玉珍.2种补液方法治疗糖尿病高渗性昏迷的观察与护理[J].实用护理杂志,2003,19(5):7.

[4] 吴育云,黄叶莉,霍士英,等.加替沙星突致1例高龄患者发生未察觉低血糖的急救护理[J].中华护理杂志,2008,43(8):709.

[5] 尤黎民,吴 瑛.内科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2008:426.

[6] 梁翠微.糖尿病高渗性昏迷的抢救与护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2009,30(3):371.