糖尿病酮症酸中毒8例护理体会

成 平,吴素耘

(江苏省兴化市人民医院,江苏兴化,225700)

糖尿病(DM)是常见的内分泌代谢性疾病,糖尿病酮症酸中毒(DKA)是以高血糖、酮症和酸中毒为特征的糖尿病急性并发症,其主要原因由于感染、胰岛素治疗不当或治疗中断、饮食不当、应激状态等诱因引起,糖尿病代谢紊乱加重,脂肪动员和分解加速,产生大量酮体,血酮升高,超过机体的处理能力,便发生代谢性酸中毒,对机体产生严重损害,甚至危及生命,DKA是糖尿病患者的主要死亡原因。DKA作为糖尿病严重的急性并发症有其典型的发病特点和临床表现,在治疗和护理上较为复杂,且有一定的特殊性[1],因此立即进行有序治疗和护理十分重要。早期诊断、及时正确抢救、积极有效的护理是抢救患者生命和促进康复的关键。现将本院近5年来收治的8例DKA患者的诊治及护理体会报告如下。

1 临床资料

本组DKA 患者8例,男性5例,女性3例,年龄18～70岁;其中2型糖尿病4例,1型糖尿病4例;病程1～15年,均为急性或者亚急性起病;其诱发因素为感染5例,其中肺部感染2例,足感染1例,肠道感染1例,胆道感染1例;停用胰岛素治疗2例;合并妊娠1例,均有口渴、多饮、多尿等症状。其中腹痛3例,呼吸困难2例,发热2例,意识障碍1例。血糖18～45 mmol/L,血钾2.8～5.5 mmol/L,血钠123～150 mmol/L,二氧化碳结合力4.5～19.8 mmol/L;pH 6.8～7.3;血尿素氮9.5～22.4 mmol/L;尿酮体( ～ )。经积极抢救和精心护理,全部康复出院。

2 护理措施

2.1 早期发现,早期治疗

既往有DM病史,近期合并发热、腹痛等感染症状,且患者多饮、多尿、口渴等症状加重,甚至出现呼吸困难、呼吸有烂苹果味、意识障碍者,尤其是擅自停药患者,要高度怀疑此病,监测血糖。一旦可疑,立即给予吸氧;建立静脉通路,保证抢救药物的及时应用;监测血压、呼吸、血氧饱和度等。

2.2 补液的护理

补液治疗是DKA治疗成功的关键。DKA患者常有中重度脱水,严重者可达体重的10%以上[2]。立即建立双通道静脉输液,尽量选择较大静脉并予留置针,必要时选择颈内静脉或者锁骨下静脉置管,既有利于快速输液,又可以用于中心静脉压的监测。给予0.9%氯化钠溶液静脉滴注,补液量可以按原体重10%估计。如无心力衰竭,开始补液速度较快,在2 h内输入1 000～2 000 mL,以后每1～2 h输入1 000 mL,然后再根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况决定输液量和速度。对老年患者、心功能不全患者,补液过程中应加强巡视,密切观察生命体征,必要时每30 min、1 h监测中心静脉压,根据病情小剂量使用白蛋白等边补边脱。大量生理盐水输注可以加重高渗状态,引起高氯性酸中毒,对清醒患者可以鼓励多饮水,对消化道反应较重者必要时从鼻饲管中注入。

2.3 血糖控制

应用胰岛素调整血糖是抢救DKA治疗的重要措施[3]。一般专用一路静脉通道,正确控制胰岛素剂量。开始胰岛素体重0.1 U/(h·kg)静脉滴注,必要时可用胰岛素泵入[4],DKA时,胰岛素绝对缺乏,故补充胰岛素是纠正DKA的关键,最好是采用胰岛素泵治疗[5],然后监测血糖浓度来调整胰岛素剂量,应密切监测血糖变化,血糖下降速度一般为4～6 mmol/L,一般采用末梢血糖监测,频度1次/h。当血糖达13.9 mmol/L左右时,及时汇报医生,以便改用葡萄糖注射液加胰岛素治疗。采取血标本时,避免在输液同侧取血,以防影响检测结果。

2.4 昏迷患者护理

对于昏迷患者,合理的护理措施对于患者的预后起着积极作用。应采用去枕侧卧位,及时去除呕吐分泌物,维持呼吸道通畅,防止吸入性肺炎。每日做好口腔护理,保持口腔清洁,防止并发症的发生,对于霉菌感染者,用5%的碳酸氢钠溶液清洗口腔。昏迷患者要给予气垫床,预防压疮的发生,同时勤翻身拍背,保持皮肤清洁。留置导尿时严格无菌操作,防止继发感染,同时每日行外阴护理。

2.5 并发症的预防与护理

积极防治并发症是抢救DKA的重要手段。由于感染是DKA的常见诱因,本组患者有5例(62.5%)由感染诱发。因此,积极有效的合理使用抗菌药物十分必要。由于这类患者严重脱水,对肺部感染者,除正确使用抗生素外,应加强呼吸道的护理。严密监测生命体征,记录24h出入量,尿量在40 mL/h以上时,注意补钾。这类患者大量补液,加之胰岛素使用,易发生血钾偏低,注意观察有无心律失常,及时汇报医生,以便必要时参照血钾情况适当补钾。对老年患者,注意观察意识情况,大量脱水易致血浆渗透压升高,出现脑水肿,加之如果血糖下降太快,不确当的补碱过快、过多更会造成脑水肿加重。

2.5 健康教育

DKA是糖尿病的急性严重并发症,病情危笃,但是可以预防的,其关键在于做好健康教育。健康教育是实行糖尿病三级预防的重要手段之一[6]。DM 患者病程长,不能根治,患者易产生悲观情绪,信心不足,表现为负性心理,本组有2例(25%)随意中断治疗而诱发。因此,针对患者个体化的有效沟通,强化健康教育非常重要。

采取多种方法,指导患者及家属增加对疾病的认识,要让患者了解自己目前的病情。掌握自我监测的方法,如血糖长期控制不良,饮食无控制,极易引起DKA或高渗性昏迷等急性并发症。后期可引起眼、神经、肾脏、心血管及感染等多种慢性并发症,致残率及病死率较高[7]。提高自我护理能力,要按医嘱用药和定期复查血糖、强调饮食与运动疗法的重要性,提倡少饮酒、少吃盐、戒烟、合理膳食,餐后1～2 h适量运动,加强患者自我保健意识[8]。指导患者定期复诊,外出时随身携带识别卡,以便发生紧急情况时及时处理。DKA是DM的严重并发症,但并非不治之症,要认识DKA的诱因、常见症状,以便及早发现,及早治疗。

3 讨 论

做好DKA的救治护理,对挽救患者生命、促进患者康复起着积极的作用;而针对患者个体化的良好沟通、强化健康教育可以使DM患者控制血糖、减少医疗费用[9],对提高DM患者生活质量、减少DKA的发生有十分重要的意义。目前随着社会科学的不断发展,糖尿病的诊断和治疗已达到一个崭新的水平,通过健康教育、控制饮食、配合药物疗法及运动疗法的正确实施,自我进行血糖监测,从而有效控制病情,糖尿病并发症会不断减少。

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