在晚期肿瘤患者临终关怀中实施死亡教育沟通方法初探

张晓群

(江苏省无锡市中医医院,江苏无锡,214001)

晚期肿瘤患者在知道死亡即将来临时,身心两方面都承受着巨大的压力。我国每年新发癌症患者约160万例,每年死亡约130多万例,且还有上升趋势,而这些患者的临终关怀成为一种迫切的现实需求[1]。作为具有专业技术支撑的护理工作者,护士势必成为临终关怀队伍中义不容辞的主力军。由于国人根深蒂固的传统文化观念,死亡是个禁忌的话题,护理人员对死亡的态度也不乐观[2]。所以在临终关怀所包含的各项要素中,死亡教育又成了基本缺失的一部分。死亡教育是引导人们科学、人道地认识死亡、对待死亡,以及利用医学死亡知识服务于医疗实践和社会的教育[3]。死亡教育在国外发展已经相对成熟,很多国家的学校都开设了死亡教育课程[4],但在我国大陆地区发展却相对滞后。作者借鉴了香港社工在对临终老人进行死亡教育的观念和沟通技巧,针对35名晚期肿瘤临终关怀期的患者尝试实施了死亡教育,取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月至2010年12月本院收治的晚期肿瘤临终关怀期患者35名,患者无精神疾病和意识障碍,具有沟通交流能力,预计生存期<3月;其中男 19例,女16例;年龄 54～86岁,平均67.52岁。因为考虑到我国传统文化对死亡的回避态度,为避免医疗纠纷和争议,均做到家属知情同意。

1.2 沟通方法

与患者的沟通:①借题发挥,进行试探谈话。由于我国传统的讳死文化,所以不能强求患者能立即接受死亡教育,建立科学的生死观。在进行交流的初期,先借电视节目、新闻时事或周边事物中的相关内容作为由头来开始交谈,试探患者对生死的看法。如患者抗拒谈及此类话题,则及时停止,调整话题,另外选择合适的时机。②由远及近,探讨生死观点。如果患者表现出愿意继续就此话题交流的意愿,则可以将话题若有似无地往患者的生死观上引导,通过交流要找出患者对死亡的看法。在谈话中,可以了解患者有无宗教信仰。由于每一种宗教都对死亡的归宿作了极其美好、合理的解释,比如佛教认为人死后要去西方极乐世界,基督教认为人死后会由天使接引去天堂,所以对于临终患者而言,宗教信仰中死亡的归宿能帮助他们更坦然地接受死亡。而对于唯物主义者,则逐步渗透死亡是生命的自然过程这一理念,以解除对死亡的种种顾虑和不安,并增强其生命的尊严和对死亡的心理承受能力,进而达到安然接受死亡的事实。③回顾人生,升华生命意义。在交流中,可以采取请患者讲述最值得骄傲的事等方法,帮助患者回顾和总结一生中有意义和有价值的时刻,并且告诉患者自己对他的欣赏和敬重所在。在交流中让患者感悟到生有生的价值,死有死的意义。④了解需求,给予真诚帮助。通过沟通,也可以了解到患者心中的一些憾事及其意愿,甚至包括身后之事的处理等,在能力和职责许可的范围内,给予患者最真诚的帮助。清代医家钱襄在其所著《侍疾要语》中说到对病中之人要让其:“所爱之人常坐床前,所喜之物恒置枕畔。”虽然现在开展的《优质护理示范工程》提倡减少陪护,但是对于住在医院的临终患者来说,再好的护理也不能取代家人在旁守护对他所产生的心理慰藉。可以把了解到的患者的心底需求与家属沟通,是否能在患者的有生之日帮助其弥补缺憾,了其心愿,使其无憾无悔地走完人生。

与家属的沟通:①确认病情,选择恰当的医疗。面对即将走到生命尽头的患者,大部分家人已经黯然接受这个无奈的事实,但有的家属仍无法接受现实,对医疗效果抱有不切实际的期望值。为了能与患者家属达成共识,相互合作做好患者的终极关怀,医护人员要反复与其沟通,说明患者病情,使其期望值回落到正常的范围。只有当患者家属接受患者生命即将离去这个现实之后,才能与其沟通当前最恰当的医疗护理方案,死亡教育之事也才能提出并有获得接纳的可能。②相互合作,解决后顾之忧。在家属接受了患者治疗无望,即将死亡的事实后,对于家属所表现出的痛苦和哀伤,要表示真诚的同情和理解,并给予一定时间,使其有心理适应过程。与家属真诚交流,让他们知道虽然面对即将到来的死亡已无可奈何,但是,可以让患者在剩下的日子里活得无痛苦而有尊严,选择合适的方式,以减轻痛苦,提高生活质量为目标的医疗护理方案。对于一些手足无措的家属,还要善意地提醒他们尽量在和患者沟通的前提下做好对丧礼和后事等的安排。鼓励家属多陪伴患者,了解患者的所忧所虑,为患者了却心中遗憾。③患者身故,持续哀伤护理。

当患者一旦身故,即使对于已接受患者临终状态的家属仍会不可避免地产生生理和心理的双重休克。此时作为护理人员,要对遗体保持足够的尊重,做好遗体的料理,让遗体保持最后的尊严,使死者安息,让生者安慰。在做好这些工作的同时,还要照护好哀痛的至亲,并且建议其他家属安排专人陪护,以防哀伤过度,发生休克甚至自杀等不测。可以鼓励家属把哀伤的感觉表达出来,在满含理解的倾听之后,根据家属不同的信仰和宗教,给予相应的劝慰。

2 效 果

2.1 患者

本轮接受死亡教育的患者由于疾病的原因,都已先后离开人世,但是在患者的最后日子里,不论是生活质量还是对生死观的态度都有了较大的改善和转变,他们中的很多人都由先前家属和患者相互隐瞒和对死亡话题的回避,开始能够谈论死亡,再过渡到患者能够平静、理智地对自己的身后事做好安排,如遗嘱的确立、墓地的选择以及后事的办理等。有的患者还利用体力尚存的时候书写了回忆录,对自己的一生作了回顾与总结,给自己的家人又留下了一笔宝贵的精神财富。

2.2 家属

作为临终患者的家属,既要整日照顾患者又不知如何与患者沟通,给予患者抚慰,不少已心力交瘁,医护人员给家属提供的关心、爱护能在很大程度上给他们带来精神上的安慰。当他们看到患者已能逐渐接受事实并开始面对死亡不再那么恐惧,并且由他们来帮助患者完成最后心愿时,又会进一步地减轻心理的压力,得到很大的心理慰藉。

2.3 护士

死亡教育在患者及家属身上产生的效果同样会影响护士的心态。当接受并掌握了一定的死亡教育方法后,护士面对临终患者时就不再表现出无语或尴尬,就能够对自己有能力帮助患者在宁静、安详中以最小的痛苦中离开人世而感受到自己工作的意义和价值所在。

3 讨 论

在医院,由于很多医务人员缺乏死亡教育的基本知识与技能,对死亡的话题探讨较少,面对死亡是搪塞、敷衍、转移话题,所以很多晚期肿瘤患者因得不到适当的支持和帮助,在恐惧、担心、猜疑中走完了人生最后的旅程。死亡教育是肿瘤科开展优质护理的必要措施,其实施直接影响临终患者的护理质量。学习并掌握合适的死亡教育沟通技巧,可以帮助患者正确认识死亡,正确认识人生。告知死亡是生命的自然过程,以解除其对死亡的种种顾虑和不安,并增强其生命的尊严和对死亡的承受能力,进而达到安然接受死亡的事实,并利用有生之年做一些有益的事及安排好身后事,使其在临终前的有限时间里,在医务人员、亲属的关怀下,安静、舒适地度过人生的最后时刻[5]。而这也体现了优质护理服务在晚期肿瘤患者身上的终极目标。

香港社工认为,死亡是一种自然现象,要逐步达到与患者开放地讨论死亡,才能让患者在有生之日生命受到尊重、富有意义[6]。医护人员对待死亡的态度会影响到终末期患者治疗和临终关怀的开展[7]。作者长期从事肿瘤临床护理工作,深深感受到晚期肿瘤患者临终前的无知、无奈、绝望和恐惧。通过对晚期肿瘤患者实施死亡教育的实践使临终患者改变了既往的讳死观,提高了生活质量;减轻了家属的压力,给他们带来了心理慰藉;使临床护士以正面的情绪护理临终患者,提高了职业成就感;也促进了肿瘤科优质护理踏实、有效地开展。但是,死亡教育在我国临床才刚刚起步,由于文化传统与国情的不同,在实施死亡教育时,不能照搬国外或香港、台湾地区的经验。在具体的实施过程中要注意以下问题:①由于死亡教育在我国大陆地区是一个崭新的、尚不为大多数人接受的话题,所以作为能在临床开展死亡教育的护士一般都是责任护士或责任组长来承担,她们与患者接触最多,与患者建立了良好的关系,并能得到患者的信赖,有良好的沟通机会。开展死亡教育的护士除了要有扎实的肿瘤专科护理知识、富有亲和力、拥有良好的沟通技巧外,还应具备丰富的人文知识,对于各种人生观、世界观及宗教知识都要有所涉猎,这样才能在死亡教育过程中游刃有余。②对于患者,要使他们在潜移默化中开始接受死亡教育,而对于家属则应事先沟通,死亡教育要开展在家属知情同意之后。死亡教育在患者本人和家属身上均要开展,与家属沟通的重要性不亚于对患者本人的教育。③在死亡教育的后期,教育者可以帮助患者做好人生晚期的规划,如引导、建议患者做遗嘱的订立、丧礼、后事的安排等,但切忌不能介入患者遗产等重要事项的具体决定,以规避不必要的医患纠纷和争议。医院也应通过加强肿瘤相关科室的临床医疗护理力量,同时加强宣传教育,改善医患关系,从而改善死亡教育的条件,提高临终关怀质量[8]。

[1] 封莉莉.我国临终关怀发展现状及应对策略[J].吉林医药学院学报,2009,30(2):90.

[2] 熊 琼,任小红.我国护理人员的死亡教育现状与对策[J].护理学杂志,2011,26(4):95.

[3] 岳 亮.医学教育必须重视死亡教育[J].职业教育,2005,23(4):33.

[4] 钟小勤,李晓霞.死亡教育对住院肿瘤患者生死观及生存质量的影响[J].护理学杂志,2009,24(5):28.

[5] 崔 平,王 涛,宜文华.38例晚期肿瘤患者临终关怀的实践[J].中国肿瘤临床与康复,2003,10(2):190.

[6] 李红梅.体验香港死亡教育的沟通技巧[J].中国民康医学,2009,21(16):2028.

[7] 吴 辉,曾铁英.医护人员对癌症终末治疗和死亡的态度及其影响因素的研究[J].护士进修杂志,2009,24(6):484.

[8] 郭 辉,范爱飞,丁小容,等.医务人员死亡教育认知调查研究[J].中国医药指南,2010,8(29):165.