口咽侧壁肿瘤切除胸大肌肌皮瓣修复术的护理探讨

2011-04-12裴忠玲

实用临床医药杂志 2011年22期

裴忠玲

(南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院耳鼻喉科,江苏南京,210029)

1 临床资料

口咽侧壁肿瘤少见,占头颈部恶性肿瘤的7%左右,预后较差。随着各学科的发展和密切合作,首选外科手术切除病灶,提高了晚期口咽癌的生存率。传统的原发灶术式均采用下唇正中裂开,下颌骨体边缘切除加病灶扩大切除,患侧根治性淋巴结清扫术,手术创面较大,难于修复。自Ariyan1979年首次报道胸大肌肌皮瓣的临床应用,为晚期口咽侧壁肿瘤术后大面积缺损的修复提供了良好的材料[1]。本院自2006年～2010年收治了3例口咽侧壁肿瘤,均为男性,平均年龄62岁,3例患者肿瘤侵犯广泛,均为鳞形细胞癌,术中均采用胸大肌肌皮瓣修复,一期顺利完成手术,术后外形及口咽功能恢复满意,胸大肌肌皮瓣均成活,康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

心理疏导:口咽侧壁肿瘤切除涉及范围广,创伤大,患者难于维持术前的社交形象,加上对于恶性肿瘤的恐惧心理,相比其他部位手术,患者承受的心理压力非常大,因此,术前的心理疏导至关重要。实行首护负责制,和患者、家属建立良好的护患关系,及时掌握患者心理的动态变化,鼓励患者勇敢地表达内心的真实感受,同时,利用患者之间易于沟通的特点[2],请同病种成功病例现身说法,使患者有足够的心理准备面对术后可能出现的问题。

呼吸道准备:3例口咽侧壁肿瘤切除术均采用气管切开插管静脉复合麻醉,所以,术前气道准备很重要。教会患者有效咳嗽、咳痰,敦促吸烟患者戒烟,注意保暖,治疗慢性呼吸道炎症,同时针对气管切开后出现的暂时性交流障碍提前告知,指导准备便于书写的工具,对于没有书写能力的患者训练简单的交流手势或应急办法。

口腔清洁:评估口腔黏膜的完整性,敦促患者早晚刷牙,进餐前后给予漱口水漱口,鼓励多喝水,湿润口腔,治疗口咽部的慢性炎症,减少术后并发症。

皮肤准备:术前做好术野、气管切开及供皮区的皮肤准备,选择胸大肌处无疤痕、无炎症的供皮区剃毛、清洁,避免抓挠和蚊虫叮咬,保证术野皮肤的清洁、完整。

2.2 术后护理

生命体征监测:口咽侧壁肿瘤手术范围大,时间长,患者体液丢失多,术后生命体征的监测非常重要。回室后按全麻常规给予去枕平卧位,24 h内氧气 3～4 L/h持续吸入,脉搏、呼吸、血压、动脉血氧饱和度每30 min监测1次共4次,2 h后改1次/h共6次,以后每2 h 1次,直至生命体征平稳。

呼吸道的护理:气管切开术后,呼吸模式改变,加上手术中创面有血液渗出,阻塞气道,导致窒息。所以,回室后要密切观察呼吸,及时清理气道分泌物,并根据监测指标采取对应的措施,对于带气囊的气管套管,遵医嘱定时放气、充气;做好气道湿化,根据分泌物的黏稠度适当调整雾化吸入的频率。

口腔的护理:口咽侧壁肿瘤切除后,口腔创面大,分泌物多,常规鼻饲营养10～14 d,口腔的自洁作用减弱,易滋生细菌影响伤口愈合及移植物成活,因此,2～3次/d的口腔护理显得尤为重要。一般选在三餐前或医生换药前,用接近体温的生理盐水轻柔擦拭,软化痂皮,但避免因操作不当使皮瓣缝合线脱落[3]。

皮瓣的观察与护理:影响皮瓣愈合的因素很多[4-5],主要有皮瓣的血运障、受区的感染等,这与术后的观察与护理关系密切。术后72 h内是皮瓣发生血管危象的危险期,缺血或淤血,皮瓣能否成活取决于对微循环障碍的早期发现和探查[6]。皮瓣颜色的观察是判断血液循环是否正常的重要标志[7],术后24 h内每30 min观察1次,24～72 h内每2 h观察1次,术后4～10 d每4 h观察1次,并详细记录,认真交班,发现问题及时向医生汇报。另外,皮瓣温度也是反映血液循环最敏感的指标之一,一般皮瓣温度在33～35℃或与正常皮肤温度相同或高0.5～2.0℃,若低于邻近皮肤温度2～3℃,提示有血液循环障碍;如低于3～5℃,则表示血液循环严重障碍[8]。皮肤温度突然增高超过正常范围,且局部有刺痛感觉或疼痛持续加重,提示有感染可能,应及时向医生汇报。此外,皮瓣的张力,术后移植皮瓣柔软、富有弹性,72 h内因手术原因致静脉回流受阻皮瓣轻微的肿胀,3～5 d后因静脉回流畅通即可改善局部的肿胀并逐渐消退。如果72 h内皮瓣区域明显肿胀、质地变硬、皮纹消失、表面光亮、有水疱或皮纹出血,显示张力过高,提示血液回流障碍[9]。此时必须安置患者合适的体位,尽量减少移植部位的皮肤张力,避免血管危象发生。如果皮瓣区域明显皱缩、皮纹增多、组织瘪陷,显示张力过低,则有动脉供血不足,应及时向医生汇报,查找原因,对症处理。

疼痛护理:由于手术范围大,术后放置引流管、气管切开、供皮区域、导尿管等都会因患者咳嗽、更换体位或治疗而加剧疼痛,所以,要安置患者舒适体位,轻柔操作,在患者咳嗽时协助轻压伤口,对难于忍受的疼痛应请示医生,以药物止痛。

营养支持:患者术后第1天禁食,10～14 d内主要靠鼻饲营养支持,以后根据伤口愈合情况逐渐过渡到自然进食,由于皮瓣移植术后皮肤的感觉在短期内缺失,进食时应注意食物的温度,防止烫伤皮瓣,同时提醒患者细嚼慢咽,避免误咽,指导患者以高蛋白、高热量、高维生素饮食为佳。

功能锻炼:口咽侧壁肿瘤大多侵犯至咽旁间隙,切除后组织缺损多,移植皮瓣修复后,患者可能会出现说话含糊不清,张口困难,吞咽呛咳等不适反应,应选择恰当的时机进行缩唇鼓腮、扣齿、张口运动、咽津、转颈等功能锻炼,必要时配合热敷、理疗。