胆石性肠梗阻的多层螺旋CT诊断分析

罗志刚,蔡玉建,徐文娟,王礼同,李 澄

(江苏省扬州市第一人民医院,影像科,江苏扬州,225001)

胆石性肠梗阻是由胆结石经胆囊十二指肠瘘或Addis括约肌进入胆道后引起肠道堵塞所致的肠梗阻,1654年由Bartholin首先报道。其发病率极低,在机械性肠梗阻中仅占1～4%,但是在65岁以上老年患者非绞窄性肠梗阻中发病率约为25%[1]。笔者回顾性分析9例胆肠瘘合并胆石性肠梗阻患者的临床及影像学资料,以提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对本院2004年4月～2011年3月经手术及临床诊断证实的9例胆肠瘘合并胆石性肠梗阻的患者资料进行搜集整理,其中男2例,女7例,年龄63～87岁,平均74.7岁。所有患者均有多年胆囊结石病史,发病时均以持续性中上腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排气、排便等临床症状就诊,分别行1次或多次全腹部CT扫描。获取多平面重建(MPR)图像,主要采用斜冠状、

1.2 扫描方法

采用 GE lightspeed 16层螺旋 CT及SIEMENS 128层螺旋CT扫描仪,按常规腹部条件扫描,层厚分别为10、8 mm,重建层厚为2.5、2 mm。所得原始图像经工作站后处理斜矢状位重建,显示胆肠瘘瘘口时沿胆囊长轴方向重建;显示肠腔异位结石时沿梗阻近端肠管长轴方向重建,最大限度显示胆肠瘘口与结石的情况。

2 结 果

本组所有9例患者首次全腹部CT检查均可发现小肠梗阻,其中完全性梗阻3例,不全性梗阻6例;空肠异位结石4例,回肠异位结石 5例。轴位CT图像及MPR重建图像可直接显示小肠肠腔内结石影,呈圆形、类圆形高密度影,有时呈同心圆样高密度影,边缘光整,结石2.2～3.7 cm。完全性肠梗阻表现为结石近段肠腔明显扩张,远段肠腔空虚,不全性肠梗阻表现为结石近段肠管轻中度扩张,可见气液平面,空肠环形皱襞可见,远段肠腔内可见少量气体影。所有9例患者均可见肝内外胆管积气。9例患者中,2例胆囊显示不清,表现为胆囊窝内结构紊乱,7例仍可见胆囊轮廓,但周围间隙模糊,胆囊窝及胆囊腔内可见气体影。结合轴位原始图像及MPR重建图像,可以发现十二指肠壁与胆囊壁分界不清,通过不同角度的MPR图像重建,有5例可明确显示胆囊与十二指肠之间的瘘口,含气的胆囊腔与十二指肠腔相通。本组9例患者中有5例行2次以上全腹部CT检查,均为不全性肠梗阻,可以发现肠腔内结石位置不断下移,梗阻平面下降,最终结石位置多位于回肠末端,有1例通过回盲瓣进入结肠。

3 讨 论

胆石性肠梗阻多见于女性老年患者,大多合并长期胆囊结石、胆囊炎病史。由于其临床表现不典型,极易漏诊、误诊,术前诊断率仅为43%[2]。较大结石引起胆道反复感染,并对胆道局部产生压迫坏死,穿透毗邻的胃肠道,形成胆肠内瘘,以胆囊十二指肠瘘最为多见,结石经瘘口进入胃肠道,较小的结石会自行排出体外,>2.5 cm的结石会引起胃肠道的梗阻[3]。胆石性梗阻可发生于肠道的任何部位,但最易发生回肠末端,胆囊结石进入肠腔后先堵塞于肠腔较大的近端,随结石不断下降,梗阻平面逐渐下降。胆肠瘘发生时,胆石进入胃肠道,往往多年反复发作的胆石症病史的症状或体征突然消失,有作者报告胆石性肠梗阻临床上表现为腹痛-缓解-腹痛,称为滚动性肠梗阻征象[4]。患者若为65岁以上老年人,尤其是女性肥胖者,原先有胆系疾病史。出现间隙性腹痛,应考虑有胆石性肠梗阻的可能。

胆石性肠梗阻具有较为典型的CT表现,即Rigler三联征[5]:①肠梗阻;②胆肠瘘引起的肝内胆管积气;③肠腔内异位结石。多层螺旋CT的密度分辨率很高,在轴位原始图像基础上进行的多平面重建(MPR)图像具有各向同性的特点,因此其诊断胆石性肠梗阻要明显优于普通X线平片。肠腔异位结石是诊断胆石性肠梗阻的重要依据,由于肠管积气及腹部脏器、骨骼重叠的影响,文献报道在胆囊结石密度较高时也只有10%的病人可以通过X线平片能够发现肠腔内异位结石[6]。当结石含钙高密度影量较高时,其CT图像表现为圆形、类圆形或多层同心圆形,境界清晰,当结石含钙量较低时,借助于肠液的对比也可较好显示结石轮廓,在轴位图像难以分辨时,可以沿肠管长轴方向进行图像重建显示结石全貌[7]。一般来说,结石在肠管的位置就是胆石性肠梗阻的梗阻平面,但是在完全性肠梗阻时,由于肠管极度扩张,不易观察小肠皱襞的形态,无法准确判断结石位于哪段小肠,此时利用多平面重建(MPR)技术可以提供立体的空间图像,重建出连续较长的肠管图像,帮助定位[8]。短期全腹部CT复查,可以发现结石位置和梗阻平面下移,这也是定位梗阻平面的重要方法,本组有5例进行2次以上的全腹部CT复查,其中有4例发现结石停留在回肠末端,这可能因为回肠末端管腔较窄、蠕动较差所致,有1例因为结石体积较小,最终进入结肠自行排出。肠腔内的气体可以通过胆肠瘘口进入肝内胆管内,多层螺旋CT对少量的气体也极为敏感,可以清晰显示胆管积气,在胆囊积气较明显时,沿胆囊或胆囊窝长轴方向进行斜冠状及矢状位图像重建可以直接显示与肠腔相通的瘘口;如果胆囊积气不明显,在肠梗阻程度较轻时,可以口服少量阳性对比剂,可以观察到高密度对比剂通过肠管蠕动进入胆囊,从而寻找到瘘口。

[1]Siriwardana P N,Weerasekara D,De Silva M,et al.Cholecystostomy does not prevent gallstone ileus:a case report[J].Cases J,2009,2:6790.

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[4]丁连安,陈双喜.几种少见特殊类型肠梗阻的诊断及治疗[J].实用临床医药杂志,2005,9(9):46.

[5]Nuo-Guzmán CM,Arróniz-Jáuregui J,Moreno-Pé rez PA,et a1.Gallstone ileus:One-stage surgery in a patient with intermittent obstruction[J].World J Gastrointest Surg,2010,2(5):172.