乙状窦后入路桥小脑角神经血管显微解剖研究

姜永强,王 芳,孙志刚,李晓军,周志强

(1.内蒙古自治区包头市中心医院神经外科,内蒙古包头,014040;2.包头市医学院第一附属医院妇产科,内蒙古包头,014010)

桥小脑区附近手术十分困难,既有脑干、颅神经等重要结构,又处于较深位置,视野狭窄且解剖复杂[1]。听神经瘤是最常见的桥小脑角肿瘤[2]。为明确桥小脑角与听神经瘤的显微解剖关系,了解听神经瘤周围血管和神经的关系,作者对16例成人尸头进行解剖,为降低手术死亡率和并发症提供依据,现报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料

标本材料:16例32侧经10%甲醛充分固定的成人尸头标本。仪器设备:SN-MD显微镜,日本瑞穗公司生产;神经外科开颅手术器械包1个,包括手术刀、骨膜剥离子、颅钻、线锯、脑压板、组织钳、组织剪等;枪状镊;显微剪刀;全功能微型骨科动力系统(TPS),美国史赛克公司生产;游标卡尺(精确到0.02 mm);双脚规;尸头固定仪;普通剪刀等。

1.2 方法

①将尸头剪净头发,干净备皮,固定于尸头固定仪上。②采用常规常规枕下乙状窦后入路,扩大骨窗后显出横窦下缘,外侧暴露乙状窦后缘,向下接近枕骨大孔,内侧近中线。放射状切开硬脑膜,采用丝线悬吊牵开,使用脑压板将小脑半球向内侧牵开。③在4～25倍手术显微镜下,逐层解剖、观察桥小脑角的3个脑池(小脑桥脑池、小脑延髓池、桥脑前池),以及小脑前下动脉(AICA)、小脑后下动脉(PICA)等听神经瘤相关血管的起源,行径和分布。

2 结 果

2.1 小脑前下动脉

AICA大体解剖:本组标本中,共发现AICA 32支,出现率为100%。其中单干29侧,占90.63%;双干3侧,占 9.37%。共 30支 AICA起源于基底动脉(BA),占93.75%,主要起自基底动脉下1/3段,2支起自椎动脉上1/3段。

AICA与展神经、面神经、位听神经的关系:AICA自基底动脉等处发出后,向外侧斜行,通过展神经后进入小脑桥脑池。本组标本中,从展神经腹侧通过者23支,占71.88%;从展神经背侧通过者9支,占 28.12%。沿途AICA经过Ⅶ、Ⅷ对脑神经时,常在接近内耳门附近形成一动脉襻凸向内耳道,然后返回,动脉襻上发出1～2支内听动脉(IAA),返回的AICA多数达小脑绒球外援后分叉,最终分为内侧支和外侧支2个终支。

IAA:IAA较为细长,本研究中IAA起自AICA共26侧,占 81.25%;起自 BA共6侧,占18.75%。29侧动脉襻上发出IAA 1支,3侧发出IAA 2支,IAA出现率为100%。

2.2 小脑后下动脉

PICA是椎动脉颅内分支中最大的一支,走行于面听神经下方。本研究中32侧标本均具有PICA,其中25支PICA起自椎动脉上端平橄榄中下1/3平面,占78.75%;7支起自椎动脉颅内段低位,占21.25%。PICA的发出后在小脑延髓外侧池中经橄榄下缘在舌下神经根上方或中间穿行,行程曲折多变。到达髓后外缘时,沿舌咽、迷走神经、副神经根的上方或中间,进入小脑延髓裂隙,随后在扁桃体延髓段,形成下襻,进入枕大池,另从带帆扁桃体段急转,形成上襻,至扁桃体内侧分成2个终支。

3 讨 论

随着显微神经外科技术的不断进步,仅仅满足于肿瘤的全部切除是不够的,还要求最大限度地保护患者的神经血管功能,提高患者生存质量[3]。

听神经瘤属颅外型肿瘤,多发生于前庭神经穿出桥小脑角池的部位,在蛛网膜下腔内沿内听道外及桥小脑角区生长[4]。枕下乙状窦后入路是最常见的切除听神经瘤的入路,该入路可以避免过分牵拉面神经,便于操作与止血。且位于内听道内的肿瘤可通过磨除内听道后壁切除,有利于保护面神经和听力[5]。

AICA多位于面、位听神经束下方和面、位听神经束之间,且易被肿瘤推向前下方。对于大型听神经瘤,因AICA常移位明显,故在手术开始时难以辨认AICA,此时应先切除囊内大部分肿瘤组织,且越薄越好,再分离肿瘤表面的血管,避免牵拉AICA,引起血管撕裂或痉挛。为减少肿瘤的血供,可切断肿瘤的终末供血支,但对于AICA在内听道分支,如IAA,一旦切掉将导致患者严重面瘫,故术中需十分慎重。PICA与脑神经关系比较复杂。一般可分为背侧型、腹侧型、穿神经根型3种[6]。术中损伤PICA可导致不同结果:如在小脑、延髓之间切断一侧PICA,术后无小脑延髓症状;而如果损伤PICA第1、2段及其穿支血管,术后可能出现严重并发症[7]。

[1] 章 翔,易声禹.现代神经系统疾病定位诊断学[M].北京:人民军医出版社,2008:320.

[2] 李 龄.听神经瘤[M].北京:人民卫生出版社,2002:217.

[3] 赵继宗.颅脑肿瘤外科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:970.

[4] 潘亚文.与听神经瘤相关的桥脑小脑角区显微解剖[J].国外医学神经病学神经外科学分册,2009,30(4):352.

[5] 赵 洋.听神经瘤的显微手术[J].中国临床神经外科杂志,2008,7(1):43.

[6] Saylam C,Uceder H,Orhan M,et al.T he relationship of the posterior inferior cerebellar artery to cranial nervesⅦ-≫[J].Clin Anat,2007,20(8):886.

[7] 吴 江,张世明,徐 峰.小脑后下动脉的显微解剖研究及其临床意义[J].中华外科杂志,2010,48(3):224.