难治性额叶癫痫的手术治疗

郭效东，王本瀚，吴艳芝，陆卫风，刘明辉，郝文明，任廷文，杨俊国

2004-06～2009-06笔者所在科对25例难治性额叶癫痫行手术治疗，术后均随访12个月以上，现将结果总结报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 男16例，女9例；年龄15～56岁，平均28.2岁；发病年龄8个月至51岁，平均17.9岁。病程2～31年，平均8.8年。所有患者诊断符合1989年国际抗癫痫联盟（ILAE）额颞叶癫痫的诊断标准[1]，均经过抗癫痫药物系统规律治疗2年以上，疗效差，严重影响患者的学习、生活和工作。发作频率从 1～6 次/d 或 1～10 次/周到 5～10 次/月。

1.2 临床表现 单纯部分性发作3例（发作时意识清楚，头、眼向一侧扭动伴一侧面部或肢体局限性抽搐，过后能够回忆发作过程）；复杂部分性发作8例（发作时出现意识障碍，双眼凝视、神情茫然、呼之不应，或伴有头眼转向一侧、姿势性强直、躯干向一侧旋转、行为自动症、伴尖叫，过后不能回忆发作过程）；继发性全面性大发作14例（表现为强直－阵挛性发作，在睡眠中突然尖叫、四肢伸直强直、躯干屈曲，继而双上肢上举后屈曲并伴抽搐、呼之不应，过后对发作过程失忆）。

1.3 影像学检查 患者术前均行CT及MR检查，其中1例进行了DSA检查。结果发现脑软化灶8例（左额5例，右额3例），左额钙化灶1例，左额叶深部脑动静脉畸形1例，右额叶底面海绵状血管瘤1例，影像学无明显异常14例中，1例诊断为散发性常染色体显性遗传夜间额叶癫痫（ADNFLE），1例诊断为过度运动发作，病理报告为皮质发育异常。

1.4 神经功能性检查 7例患者行发作间期正电子发射断层扫描（PET）检查，4例左额叶存在低代谢区，3例右额叶存在低代谢区。

1.5 神经电生理检查 术前常规行视频脑电图监测（V－EEG）。清醒及睡眠均采用单极及双极导联法描记，清醒描记包括安静状态、过度换气、睁闭眼、闪光刺激及蝶骨电极。所有患者均捕捉到癫痫发作，发作期11例存在与影像学病灶部位脑叶相一致的局限性异常波形，主要为额区局灶性棘波、尖波、棘－慢综合波等典型的癫痫波,部分患者有向颞部、中央扩散的趋势，14例为双侧对称广泛性异常波形，但以一侧为优势。发作间期脑电图表现为额区局灶性尖波、棘波及棘慢波综合、高幅慢波，以一侧放电为主，睡眠期放电较清醒期有增多的趋势。

1.6 手术方法 手术在气管插管全麻下进行。术前根据患者癫痫发作时的典型临床表现，结合术前的EEG、V-EEG、CT、MRI和发作间期的 PET 结果，对患者的致痫灶进行初步定位，并做相应的骨瓣开颅。术中采用皮层脑电监测或深部电极监测，精确定位致痫灶皮质或脑深部核团后将相应致痫灶切除，若术中致痫灶定位不十分明确，可用100 mg氯胺酮静脉注射诱发。手术过程中反复行皮层脑电监测，直至痫样放电消除满意为止。对于致痫灶位于重要功能区者酌情行多处软脑膜下横纤维切断术（MST）、胼胝体前部切开术，或微电流热灼术。在不引起神经功能严重障碍的前提下，尽可能多地切除致痫灶。25例患者中，8例额叶软化灶行软化灶切除术及软化灶周围额叶皮质MST或皮层热灼术；额叶动静脉畸形1例行畸形血管团切除术及周围皮层热灼术；额叶钙化灶1例行立体定向下开放式钙化灶切除术及额叶皮质离断术；额叶底面海绵状血管瘤1例行病灶切除术及同侧直回内侧切除术；其他的均行一侧额叶皮质致痫灶切除术+胼胝体前部切开术。

1.7 术后处理及疗效评估 术后所有患者仍按术前剂量服用相同的抗癫痫药物治疗，根据复查脑电图结果按常规方法逐渐减少或调整剂量。疗效评定按文献[2]方法：①满意：癫痫发作完全消失（100%），除外术后早期几次癫痫发作，或每年偶尔也有1～2次发作；②显著改善：癫痫发作减少75%；③良好：癫痫发作减少>50%；④效差：癫痫发作减少25%～50%；⑤无改善。

2 结 果

所有患者均得到随访，随访期12～48个月，平均30个月。25例患者中，满意15例，显著改善5例，良好3例，效差2例，无改善0例。手术总有效率为100%，良好率为92%。12例出现术后短暂精神及性格改变，主要是淡漠、主动性差，反应略迟缓，或反复语言、近事记忆力下降、双手不自主摸索动作等，均能于术后1个月内恢复正常；4例出现一侧肢体轻度偏瘫，主要表现为肢体远端肌力下降及灵活性差，经过短期脱水治疗及神经营养治疗后完全恢复正常；出现颅内感染2例，为2例疗效较差的患者。无手术致死及严重并发症出现。部分患者虽然发作频率没有明显减少,但是发作程度较前减轻，患者的脑电图改善与临床症状的好转呈正相关关系。

3 讨 论

额叶癫痫（frontal lobe epilepsy，FLE）是指起源于额叶的单纯部分性发作、复杂部分性发作以及继发性全身发作或这些发作的混合性发作为特征的癫痫综合征，根据病因学分为特发性和症状性两大类。起病原因很多，如脑外伤后瘢痕、脑皮层发育不良、肿瘤、血管异常等引起的额叶损伤，脑炎后遗症、遗传因素也存在于额叶癫痫中。发作通常一日数次，且常在睡眠时发作，尤其是刚入睡或即醒时。在部分性癫痫中额叶癫痫的发生率仅次于颞叶癫痫，约占各类部分性癫痫的20%～30%[3]。在儿童期额叶癫痫较颞叶癫痫更为常见。由于额叶范围广泛，结构和功能复杂，且额叶皮质与颞、顶、枕叶等其他皮质及皮质下结构有广泛的联系，额叶起源的癫痫发作可快速扩散到额叶外的皮质区，额叶外的发作也可波及额叶产生相应的发作症状，因此额叶癫痫发作的临床表现形式复杂多样，可分为辅助运动区发作、扣带回发作、前额极发作、眶额区发作、额叶背外侧发作、岛盖发作及运动皮质发作等形式，且各类型的额叶发作之间有很大的重叠，很多发作表现常被误诊为非癫痫发作，治疗上易演变成为难治性癫痫。此时，手术治疗成为一种有效的方法。

目前认为癫痫的发生是由于大脑局部（即致痫灶）神经元过度同步化，引起神经元异常放电，导致神经支配区域的功能异常而引起一次癫痫临床发作，虽然具体病因及发病机理尚不完全清楚，但准确判断出致痫灶并采用手术方法将其切除，从理论上讲应该是目前治疗癫痫的最彻底的方法。本组25例难治性癫痫患者，通过术前患者癫痫发作时的典型临床表现,结合术前的 EEG、V-EEG、CT、MRI和发作间期的PET结果,对患者的致痫灶进行初步定位，结合术中皮层脑电监测或深部电极监测，均精确定位出致痫灶，并将致痫灶切除，故取得了良好的疗效。有2例患者疗效差，可能与术中将侧脑室前角开放，术后出现继发性颅内感染，导致新的致痫灶形成有关。

本组患者疗效好，癫痫症状缓解率高于Jeha等的报道[4]，笔者认为与术前诊断明确、术前及术中精确定位致痫灶、采用合适的手术方式及术后继续规律长期服用抗癫痫药物有关。

首先，不同患者间额叶癫痫发作表现复杂多变[5]，但同一患者每次发作常常非常相似[6]。起源于额叶的癫痫发作通常具有：①突发突止，持续时间短暂；②发作频繁，呈丛集发作现象，可达每天数次甚至数十次；③常在起病时有复杂的姿势性自动症及运动症状，表现为头眼向一侧偏斜、姿势性强直、旋转发作、原地转圈、不对称性强直、局部阵挛、发声、情绪改变、自主神经症状及性自动症等，过度运动也是额叶癫痫的一种重要发作形式；④迅速继发全面性发作；发作后意识通常很快恢复正常，无明显发作后朦胧状态；⑥以睡眠时发作为主，严重时患者因入睡发作而难以入睡，有时白天睡眠时也出现发作；⑦各种发作形式可迅速继发全身性发作或出现癫痫持续状态。据此可以初步作出额叶癫痫的诊断[7-10]。

第二，完善的辅助检查是准确定位致痫灶的必要条件。影像学检查在额叶癫痫的诊断和定位上虽然有一定的局限性，但是是必不可少的首要检查，可以发现额叶局灶性结构异常，帮助确定致痫灶。本组有8例患者头颅CT及MRI提示额叶软化灶，行软化灶切除术及软化灶周围额叶皮质MST或皮层热灼术，1例额叶AVM行畸形血管团切除术及周围皮层热灼术，1例额叶钙化灶行立体定向下钙化灶切除术及额叶皮质离断术，1例额叶底面海绵状血管瘤行病灶切除术及同侧直回内侧切除术，均取得了较好的疗效，这一点与梁树立等报道的外伤性癫痫手术效果差明显不同[11]。脑电图是额叶癫痫诊断的最有力依据，由于起源于额叶内侧面或眼眶额回等深部结构的发作在常规头皮EEG上很难发现发作间期异常活动，因此长时间反复视频脑电监测发作期，可以记录患者的临床发作形式及同步的脑电图，帮助判断癫痫的起源。本组25例患者行视频脑电监测时，均捕捉到癫痫发作，结果显示发作期11例存在与影像学病灶部位脑叶相一致的局限性异常波形，主要为额区局灶性棘波、尖波、棘－慢综合波等典型的癫痫波,部分病例有向颞部、中央扩散的趋势，14例为双侧对称广泛性异常波形，但以一侧为优势。发作间期脑电图表现为额区局灶性尖波、棘波及棘慢波综合、高幅慢波，以一侧放电为主，睡眠期放电较清醒期有增多的趋势。由于额叶癫痫常起源于额叶内侧面、底面等深层结构，头皮脑电图不一定能发现癫痫起源部位，此时行头颅PET检查可发现额叶脑组织局部低代谢区域，这对额叶癫痫的致痫灶定位也起到了重要的指导意义。本组7例患者行发作间期PET检查，左额叶存在低代谢区域4例，右额叶存在低代谢区域3例，术中皮层电极监测结果提示与PET检查结果相符合。

第三，在手术治疗额叶癫痫时，不仅要切除已知的病灶，同时还应在皮层电极脑电图监测下，最终确定致痫灶，完整切除致痫区的额叶皮层及其皮层下的结构，直至痫样放电消除满意为止。对于位于重要功能区者酌情行MST、胼胝体前部切开术、或皮层热灼术。在不引起神经功能严重废损的前提下，尽可能多的切除致痫灶。本组有8例额叶软化灶行软化灶切除术及软化灶周围额叶皮质MST或皮层热灼术，额叶动静脉畸形1例行畸形血管团切除术及周围皮层热灼术，额叶钙化灶1例行立体定向下钙化灶切除术及额叶皮质离断术，额叶底面海绵状血管瘤1例行病灶切除术及同侧直回内侧切除术，其他的均行一侧额叶皮质切除术+胼胝体前部切开术。术后疗效较好，无严重并发症出现。

[1]Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy.Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes[J].Epilepsia,1989,30(4):389.

[2]谭启富.癫痫外科学[M].南京：南京大学出版社，1995.241.

[3]刘绍明.癫痫诊断与治疗方法的现状、问题和对策[J].中国临床神经外科杂志，2003，8(6)：423.

[4]Jeha LE,Najm I,Bingaman W,et al.Surgical outcome and prognostic factors of frontal lobe epilepsy surgery[J].Brain,2007,130(pt 2):574.

[5]Wetjen NM,Cohen-Gadol AA,Maher CO,et al.Frontal lobe epilepsy:diagnosis and surgical treatment[J].Neurosurg Rev,2002,25(3):119.

[6]吴立文，任连坤，金丽日，等.额叶癫痫的特征和脑电图分析[J].中国神经精神疾病杂志，2002，28(5)：342.

[7]Janszky J,Fogarasi A,Jokeit H,et al.Lateralizing value of unilateral motor and somatosensory manifestations in frontal lobe seizures[J].Epilepsy Res,2001,43(2):125.

[8]彭炳蔚，吴立文，陈 晏，等.鉴别额叶癫痫及颞叶癫痫的临床症状学提示[J].脑与神经疾病杂志，2008，16(3)：202.

[9]Rheims S,Demarquay G,Isnard J,et al.Ipsilateral head deviation in frontal lobe seizures[J].Epilepsia,2005,46(11):1750.

[10]Connolly MB,Langill L,Wong PK,et al.Seizures involving the supplementary sensorimotor area in children:a video-EEG analysis[J].Epilesia,1995,36(10):1025.

[11]梁树立，李安民，张志文，等.顽固性额叶癫痫的临床特点及术后影响因素分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2004，3(6):543.