电子病历的发展与结构化趋势

潘溪柳，曹宏伟，彭东亮

电子病历的发展与结构化趋势

潘溪柳，曹宏伟，彭东亮

电子病历；信息；发展；结构化

随着医院信息化的发展，国内医院信息化建设重点逐步从管理信息系统（HIS）转到临床信息系统（CIS）。在临床信息系统的应用中发现，所有的临床信息最终都要反映到患者病历中。病历作为患者临床信息的载体，集中反映了患者的临床诊断治疗过程和结果[1]。而近10年来我国普遍应用的电子病历更是医院信息化建设的重要组成部分，是医院信息化建设的核心。

1 电子病历与电子病历系统

1.1 电子病历国家卫生部2010年颁布的《电子病历基本规范（试行）》将电子病历定义为：电子病历是医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。即电子病历是以电子化方式管理有关个人健康状态和医疗保健行为的信息，是医疗机构运用计算机和数据库系统建立起来的，包括临床资料、检查数据、医学影像等在内的数字信息式病历[2]。

1.2 电子病历系统国家卫生部2011-01颁布的《电子病历系统功能规范》中指出：电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

2 电子病历的发展阶段

电子病历在我国已经有10多年的发展历史，主要经历了三个阶段。第一阶段是电子文档的阶段，即纸质病历的电子化。这个阶段是电子病历发展的初级阶段，其典型做法就是让医师使用MS Word或类似文本处理器来直接输入病历文本，医师不再手写病历。这个阶段人们普遍的认识是，能够在计算机上看到，能够用Word录入或者扫描进去的病历，就是电子病历。第二阶段是表格化的电子病历。按照病历规范制定表格，设置医护人员必须填写的固定项目，如体重、血压、脉搏，可能新增的诊断、药物疗法和医学决策等。如果医师或护士认为需要，还可以手写之前的病史、报告的检查结果和以前就诊时的用药处方等。这类表格对必要的检查、报告体现了便捷性。相对第一阶段而言，这类病历有所改进，但也存在许多不足。第三阶段，就是目前的阶段，即初级的结构化阶段，也可以称为半结构化、初始结构化阶段。这个阶段电子病历的特点是，数据的输入界面是标准的表单界面，可以是HTML表单或windows窗体录入文本，也可以使用鼠标点击选择项目。这种方式能使广大医师方便地输入和存储数据，并且可以进行一定的数据分析。这一阶段集中体现了电子病历的本质。即能够将纸质病历中的信息转化为计算机能识别和理解的结构化数据，予以输入、处理、传输和应用。而电子病历也已经超出了纸质病历的范围，将许多诊断技术生成的影像和信号，例如：X线检查、CT扫描、磁共振成像、内镜检查、病理解剖切片输入电子病历之中，使得多媒体病历成为可能。未来的电子病历系统：未来的电子病历系统应包容比较完整的病历数据，包括医学影像，检查检验，ICU采集的数据等，同时涵盖了患者若干年的比较完整的病历数据，有一定的历史积累。同时，同一个区域间医院的电子病历系统开始联网，形成跨医院的区域电子病历系统，实现各个医院之间数据的无缝链接和访问。

3 电子病历的结构化趋势

结构化电子病历不仅仅是病历简单的电子存储，而是能够体现准确详尽的病历记载、规范系统化的治疗、便捷的查询统计[3]。其数据共享性和管理的严谨性得到很好的统一，使得质量控制及相互监督更加可靠有效。

3.1 结构化电子病历是医疗信息化的核心结构化电子病历将医师从繁重的录入工作中解放出来，只需要应用鼠标即可完成病历的书写，最大程度降低医师的键盘输入，减少医师在书写病历上所花费的时间。同时通过专业化的模板设计，具有警示、提醒功能，尽可能避免症状、体征的遗漏，从而规范病历书写，提高病历质量。结构化电子病历可以为科研资料提供精确查询。利用特有的自然语言结构化技术，把病历信息转化为知识，逐渐形成医院自己的知识库。将许多复杂多变的信息转变为可疑度量的真实、客观准确的数据，建立数字化管理模型，为科学决策提供依据[4]。只有通过结构化的电子病历，才能将病史、查体、检验检查结果、治疗方法和预后联系在一起，并综合分析出最科学的临床路径，提高医院的整体诊疗水平，真正体现医疗信息化对医疗发展的推动作用。

3.2 全结构化是电子病历发展的目标结构化电子病历字迹清晰、容易检索和优化结构，具有进一步改善的潜力，但同时对数据采集提出了更高的要求，获得更完整、更确切数据的重要方法是以结构化的数据直接输入。目前的电子病历通常采用患者的数据是以时间为序、以信息源和以问题为中心的记录方法。病历的结构化包含诊断、检验结果和药物治疗等数据。实践证明，把叙述性信息结构化是非常困难的。典型的例子是关于患者的病史和体检方面的描述，医师往往对体征的描述差异很大。因此，结构化电子病历的开发首先要解决结构化模式和框架结构。要建立结构化的、知识驱动型的病历模型，实现结构化的数据录入方式。而结构化数据的根本就在于录入的信息计算机能懂，其特点是数据带有医学内涵。结构化的数据采集主要涉及两种方法：①自然语言处理：自然语言处理的有点在于可应用已有的自由文本，自认语言的最基本功能是对所有的术语产生索引，这些索引可提取含有一个或多个指定术语的文本，例如检索关键词是“咳嗽”，其检索结果不仅包含“咳嗽”还包含“不咳嗽”，“咳痰”等。医疗专业词典和语言结构知识（语法、词法等）有助于分析自由文本或自然语言的句子；②结构化方式的数据直接输入：结构化数据与现有患者数据输入规则有很大的不同，但其数据更加可靠、完整。

总之，目前，国家卫生部和总后卫生部都正在积极推进统一的、具有良好接口的电子病历试点推广工作，使得电子病历在医院之间共享成为可能。我国许多地区已经着手电子病历的开发和利用，并制定了有关电子病历的规范。例如上海出台了三个指导性重要文件初稿：《上海市医院医生工作站软件功能规范》、《医生工作站模块接口规范》以及《上海市电子病历管理办法（意见征求稿）》。但是我国电子病历的研究与开发主要是市场自主发展，缺乏政府或权威部门在政策面上搭建标准化平台[5]。已经有少数电子病历开发厂商声称已经达到后结构化的功能，可对病历进行细致的、专业的机构化的后处理，使得病历内容的内在含义为计算机所“理解”，使医护人员的应用更加得心应手。

我们期盼政府和权威部门能够制定相对统一的标准；希望各开发厂商从多角度分析电子病历的内容与结构，同时结合医院传统病历的需求，突出个性化，制定出适合医院的结构化电子病历标准，使电子病历发展走向更加规范的道路。

[1]夏洪斌，陈薇薇，于敏，等.我院电子病历系统功能与应用体会[J].医院信息，2009，22（3）：283-285.

[2]须晋，赵娜.在医院信息化建设中电子病历系统的应用分析[J].华西医学，2009，24（4）：962-964.

[3]于一，廖睿，叶大田.电子病历结构化方法概述[J].北京生物学工程，2007，26（1）：103-106.

[4]朱士俊.医院管理学.质量管理分册.北京：人民卫生出版社，2005.109.

[2011-01-14收稿，2011-02-16修回]

R197.323.1

B

200081上海，411医院质控办（潘溪柳），信息科（曹宏伟，彭东亮）

彭东亮，Email：tonny-peng@126.com

[本文编辑：羡秋盛]