手指末节离断再植患者的术后护理

侯 云

随着我国现代显微外科技术的不断发展，手指末节离断再植的成活率越来越高，但由于末节离断手指静脉小而薄，难以吻合，术后容易出现血管栓塞、痉挛等并发症，或者找不到适合吻合的静脉，若不采取相应的手术处理措施很难使其成活。笔者所在科2009-03～2010-10分别采用动静脉吻合术、末节指动脉吻合术并术后小切口放血的方法对26例末节断指患者行断指再植治疗。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组26例。男21例共24指，女5例共6指。年龄15～55岁，平均24.7岁。于受伤后2～6 h入院。其中锐器伤有7例，钝挫伤5例，机器伤11例，撕脱伤3例。其中拇指末节7例占22.2%，食指末节7例占30%，中指末节10例占33.0%，无名指末节2例占3.8%，小指3例占11.0%。

1.2 结果 本组共26例，顺利成活24例，成活率94.6%。有2例因患者疼痛敏感，发生静脉血管危象坏死。术后成功随访19例，随访时间4～12个月，按断指再植功能评定标准评定，优8例，良6例，可1例，优良率为93.3%。

2 术后护理

2.1 一般护理 术后将患者安置在清洁、安静、舒适、空气清新的病房内，室温保持在25℃左右、湿度50%～60%，自然光线充足。提高室温以备术后伤指的保暖。嘱患者卧床休息，不能压到伤肢，抬高患肢高于心脏水平，伤指可用60 W烤灯局部照射保暖，距离30～40 cm。鼓励患者多食高热量、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐，多饮水，多食粗纤维食物防止便秘的发生。禁止吸烟，禁食辛辣刺激性食物，以防血管痉挛的发生。

2.2 疼痛的护理 疼痛会引起血管痉挛，术后常规给予预防性用药镇痛，静脉给予镇痛泵镇痛效果较好，对疼痛特别敏感的患者，还可以使用冬眠合剂，微量泵24 h持续静脉滴注10 ml/min，严格控制滴入量。本组1例因长期吸毒对药物不敏感引起血管痉挛，导致再植指坏死。

2.3 再植指血液循环的观察 毛细血管返流测定、皮肤颜色的变化是早期反映血液循环状态最直接、迅速、受外界干扰最小的2项指标[1]。术后观察再植指皮肤、甲床颜色、温度、肿胀程度。正常时皮肤、甲床红润，指腹饱满而有弹性，若由红润变青紫，说明静脉血流受阻；若再植指呈浅灰色，有花斑状瘀血，轻压之呈苍白色，说明静脉血瘀滞、毛细血管床缺乏动脉血的灌注。正常患指温度与健侧几乎相等，只差1～2℃，若患指温度低于健侧3～4℃，说明再植指供血障碍。

2.4 伤指吻合术后护理 如伤指只吻合动脉没有吻合静脉的指端给予小切口放血和甲床放血，一般以医师完成手术后及时做的切口为主：①护理小切口放血时注意严格无菌操作，避免感染，床旁可备消毒棉垫、棉签、无菌镊和一瓶稀释好的肝素液（0.9%氯化钠100 ml加肝素钠6 250 U）置于治疗盘内，肝素钠每天更换，放血前用棉签蘸新洁尔灭消毒小切口处皮肤，避免刺激性；选择5号针头放血，避免长期放血导致切口过大，放出的血液要成鲜红色才属有效；根据医师医嘱放血1次/15～30 min，必要时缩短或延长放血间隔时间；②甲床处可用淡肝素棉垫保持湿润和渗血，避免形成血痂影响血循环；③严格掌握放血时间：术后3～5 d内，必须保持小切口或甲床持续渗血，第4天逐渐延长间隔放血时间，第7天视血运情况而定，一般放血不超过7 d，再植指颜色变化不大，即可停止放血；放血的侧切口及拔甲均由医师规范执行，护士在护理中不能随意将切口扩大和加深切割，以免加重再植指组织损伤而失活[2]；④护士必须有高度的责任感，加强巡视，重视对每一位再植患者的病情观察及再植指的血运观察，及时发现问题及时报告医师处理；静脉应用肝素钠时要严格控制用量及滴数，一旦发现小切口渗血不止，应立即采取措施，必要时做好输血准备。由于患者入睡后易出现不由自主的肢体移动，指端小动脉易发生痉挛，因此，夜班人员需加强巡视，严密观察再植指血液循环情况，尤其是按时小切口放血。

2.5 再植指功能锻炼 再植指运动功能康复的好坏直接影响患者的生活质量，功能锻炼开始以被动活动为主，术后3周开始手指的屈伸、握拳等主动活动。活动关节，防止关节强直及肌腱粘连、训练关节的屈伸3次/d，以感到疲劳为止；按摩肌肉，防止肌肉萎缩，帮助恢复肌肉的动力，刺激神经生长、恢复良好的外形，按摩时按肌肉的行走方向进行，用指腹按摩，动作应轻柔，3次/d，按摩 30～50下/次；训练手指的握、抓、捏等功能，帮助恢复其正常的生活工作。

2.6 加强健康宣教 患者受伤后对自己离断的手指恐惧和紧张，特别是术后要放血来解决血液循环问题，更加重了患者的紧张和恐惧心理，应加强与患者的沟通，耐心向患者解释放血的目的和治疗意义，同时每次放血时，动作轻柔，分散其注意力，减少其心理压力。尤其是自律性较差的患者，稍不注意就会危及再植指。因此，勤与患者进行交流沟通，强调早期卧床休息、伤指保暖、禁止吸烟的重要性，减少并发症的发生。

综上所述，断指再植成功除决定离断时间、组织损失伤程度及血管吻合技术外，严密的观察护理也是再植成功的关键。断指再植术成功取决于三个方面：①严格掌握手术适应证：对于血管损伤严重之毁损伤，成活率低，术前取得患者及家属理解，积极配合治疗，以减少不必要的浪费；②术中细致耐心操作：保证清创彻底，提高血管吻合成功率，保证动、静脉吻合比例；③术后加强护理，密切观察：使患者积极配合；提供良好的医疗环境，巡视病房，并与医师共同观察患者，要多发现，多询问，出现问题，及时处理；④注重心理护理，使患者处于良好的治疗和修养环境，防止情绪激动，避免不应有的刺激，特别对自行砍伤者，因情绪特别不稳定，血管易痉挛。局部观察是再植成功的前提，消除患者焦虑情绪;因术后病情变化较复杂，故加强术后护理尤为重要。

[1]沈蛇凤.断指再植术联合小切口放血治疗手指末节离断患者的护理[J].护理学杂志，2006，21(4):26-27.

[2]郑 捷，李秀霞，郑小敏，等.不吻合静脉的末节断指再植术后观察及护理[J].护士进修杂志，2007，22(11)：1014-1015.

[3]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，1999.984.

[4]王 燕.从断指再植术后血管危象原因谈夜间护理对策[J].实用护理杂志，2000，16(1):28-29.