鼻内镜手术治疗蝶筛窦囊肿49例

张彦娜，黄艳艳，宫文晶

近年来，位于蝶、筛窦囊肿的检出率逐渐增多，临床上大多采用传统的鼻外蝶、筛窦进路进行手术，由于此类手术损伤大、并发症多，现逐渐被鼻内镜手术所取代[1，2]。现将笔者所在科采用鼻内镜手术治疗蝶、筛窦囊肿49例总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006-01～2010-06笔者所在科共收治蝶窦囊肿17例，筛窦囊肿32例；男 29例，女20例；年龄 18～65岁，平均41.5岁。主要临床症状与体征为：头痛27例，复视及视力下降等视力障碍12例，鼻塞18例，眼球突出9例。鼻内镜检查：中鼻道膨隆14例。所有患者术前均行鼻窦冠状位CT扫描，其中2例蝶窦囊肿破坏单侧视神经管骨质，9例行头颅MRI检查，术后病理报告均为鼻窦囊肿。

1.2 手术方法 手术应用Wolf鼻内镜系统，全部蝶窦囊肿患者手术均在全身麻醉下进行，30°内镜下将中鼻甲后段1/3部分切除，少部分患者还行上鼻甲部分切除，完全暴露蝶窦前壁，内镜下寻找蝶窦开口，扩大开口使其达1.0 cm×1.5 cm大小，由于蝶窦囊肿患者大多数有不同程度蝶窦开口处炎症，较难寻找开口（本组有9例蝶窦囊肿者蝶窦开口处有炎症），可在后鼻孔上方1.0～1.5 cm处用吸引器头轻轻探入蝶窦，并扩大开口，有部分囊肿在扩大蝶窦开口时囊肿即破裂，对于未破裂的囊肿，暴露蝶窦囊肿的前下壁，用9号长针头穿刺抽液明确诊断后，切开囊肿壁并尽可能去除较多的囊肿前下壁，使囊肿腔与鼻腔足够的通畅和引流，吸尽囊液后将内镜伸入囊肿腔，观察囊腔有无分隔等异常，术中注意不求完整去除囊肿壁，以防损伤邻近结构，引起颅内或眶内并发症，如脑脊液鼻漏、失明、大出血等。手术关键是彻底开放引流囊腔即可，因为囊腔内壁上皮结构具有分泌功能，只要引流通畅，其分泌物就不会聚集而形成囊肿。对于筛窦囊肿，采用局麻或辅以强化麻醉，30°内镜下常规切除钩突和开放筛泡，部分囊肿在筛窦开放时囊肿即破裂，对于未破裂的囊肿，穿刺抽液明确诊断后，切开囊肿壁并尽可能去除较多的囊肿底壁，使囊肿腔与鼻腔有足够的通畅和引流，吸尽囊液后温盐水冲洗囊腔。对于囊肿局限于筛窦腔内的，内镜伸入囊肿腔，在明视下尽可能小心完全去除囊肿壁，以防术后复发，对于囊肿已破坏筛窦壁骨质，侵及颅内或眶内时，手术只要充分引流囊腔即可，不求完整去除囊肿壁，以防损伤邻近结构，引起颅内或眶内并发症。

2 结 果

术后鼻内镜检查鼻腔引流好，无颅内或眶内并发症发生，术前9例眼球突出者术后眼球均有不同程度的回缩，3月后完全恢复正常。全部患者鼻内镜随访0.5～4年，除2例因蝶窦囊肿压迫单侧视神经管，造成视神经管骨质破坏，视力下降未能恢复外，其余患者术前症状均消失。全部患者复查鼻窦CT无囊肿复发。

3 讨 论

蝶、筛窦囊肿以黏液囊肿多见，因病变部位较深而不易较早发现，患者来就诊时大多合并有其它临床症状，如复视、视力下降、眼球突出等眼部症状或头痛明显，本组患者就有27例有头痛症状。传统蝶、筛窦囊肿手术方法是经鼻侧切开、鼻外筛窦或经鼻中隔进路，损伤较大，术中出血较多，且面部遗留瘢痕，影响美观[3]。鼻内镜手术优点已被公认，克服了传统手术的缺点，术中还可以将内镜伸入窦腔观察窦腔各角落。但鼻内镜蝶、筛窦区域手术，要求术者具有一定的蝶、筛窦应用解剖基础和临床手术经验，才能做到手术彻底又安全。为了降低或避免手术并发症的发生，根据笔者的经验，要准确定位，本组17例蝶窦囊肿中有9例蝶窦开口处有不同程度的炎症，较难找到开口，笔者在后鼻孔上方1.0～1.5 cm处用吸引器头轻轻探入蝶窦，向下、向内侧扩大开口，在未找到蝶窦开口时尽量不用咬骨钳行蝶窦前壁开窗，以防损伤周围结构。对于后筛窦囊肿，术中打开中鼻甲基板时，手术要始终在中鼻道外侧壁与中鼻甲外侧之间进行，术中不能确定解剖结构时，要利用吸引器头探路，边吸引边捅开筛房，它既可以防止咬钳损伤周围相邻组织结构，又可以作为手术寻找囊肿的探路。彻底暴露囊肿壁后，一定要先行穿刺后再开窗，以减少手术并发症的发生。对于囊肿已破坏蝶、筛窦周围骨质的患者，由于囊肿壁与毗邻结构如硬脑膜、颈内动脉、海绵窦、视神经、眶隔膜等很可能发生粘连，鼻内镜手术时只要彻底开放囊肿前下壁或底壁，建立受累鼻窦或囊肿腔与鼻腔之间永久宽畅的引流通道[4]，达到囊肿充分引流即可，不要刻意彻底清除囊壁，以免严重并发症的发生。本组患者手术中及手术后无并发症发生。

为了避免手术后囊肿的复发，对于蝶窦囊肿，尽量扩大蝶窦前壁1.0 cm×1.0 cm大小，囊肿底壁开窗大小也要达到1.0 cm×1.0 cm大小，对于筛窦囊肿囊肿壁开窗达到囊肿腔与中鼻道有足够的通畅和引流，吸尽囊液后将内镜伸入囊肿腔，去除囊腔分隔，并且，术中及术后用盐水冲洗囊腔，特别是伴有脓囊肿时更应冲洗。另外，术后鼻内镜的随访很重要，要定期鼻内镜下清理囊腔与鼻腔的通道，使其永久通畅。本组患者术后无一例囊肿复发。

[1]郑春泉，田 熙，王正敏.鼻内镜手术治疗蝶筛窦囊肿17例报告.临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13（7）：319-320.

[2]孔勇刚.鼻内镜术治疗蝶窦囊肿7例.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（5）：234.

[3]叶晓英，谭国林.鼻内镜下孤立性蝶窦病变的手术.中国内镜杂志，2004，10（7）：64-67.

[4]田勇泉，韩德民，孙爱华.耳鼻咽喉-头颈外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008.101.