强直性脊柱炎的疼痛护理

刘凌昕,李傲梅,袁 静

(南京军区南京总医院中西医结合科,江苏南京,210002)

强直性脊柱炎(AS)为主要侵犯骶髂、脊柱关节的慢性自身免疫性疾病,主要临床表现为腰背部疼痛、发僵、活动受限、外周关节炎或关节外表现。伴随活动受限的腰背部疼痛是强直性脊柱炎的重要临床特征之一[1],也是强直性脊柱炎康复治疗的重点内容之一[2]。

1 强直性脊柱炎患者疼痛情况的分析

汪玉平报告应用简化McGill疼痛调查量表分别于确诊后当日及次日对93例首次根据纽约修正标准[3]确诊的强直性脊柱炎患者,根据近1周腰背部疼痛情况,标记和填写疼痛调查量表,同时进行其他疼痛情况调查:①调查除腰背部以外,颈椎、胸椎等其他脊柱节段和髋、膝、肩等外周关节疼痛情况;②调查疼痛发生于夜间、运动后、休息等时间的情况;③对睡眠的影响。结果排在前3位的感觉性词(胀痛、触痛和刺痛)基本上仍属于慢性疼痛范畴,强直性脊柱炎的疼痛严重程度基本上为轻度至中度范围[4]。

强直性脊柱炎的疼痛除了主要表现在腰背部之外,还可因为脊柱其他节段的受累而表现在身体的其他部位,疼痛时间也可因昼夜、运动或休息而发生改变。合并有颈、胸椎节段疼痛的比例为5.48%,髋、膝外周关节疼痛的比例为 27.96%[4]。

2 强直性脊柱炎患者疼痛治疗

2.1 早期活动阶段

在疾病的早期活动阶段,非甾体抗炎药(NSAIDs)是缓解疼痛和减轻炎症的主要手段[5]。但传统的NSAIDs易引起胃肠道的不适反应,严重者甚至引起消化道溃疡、出血等,难以长期应用。目前临床应用较多的是选择性COX-2抑制剂及特异性COX-2抑制剂,本类药物多是近年研制的新型NSAIDs,代表药物如尼美舒利、美洛昔康、塞来昔布等[6]。本类药物高度选择性抑制COX-2的活性,强烈对抗组织炎症,对COX-1几乎无作用,不影响胃肠黏膜中前列腺素的合成,降低和减轻了长期用药对胃肠道黏膜的损伤,避免了其它非甾体抗炎药的消化道溃疡和胃出血等不良反应。

2.2 运动干预

运动的好处众所周知,对于AS患者尤为重要。在药物治疗的同时配合正确有效、适度的机体功能锻炼,能最大限度地保持关节的活动功能,取得更满意的疗效。个别患者因疼痛而卧床不起,不愿活动,这样只能使病情进展加快,医护人员应做好充分的解释工作,在药物治疗的基础上辅以运动为主的护理干预措施[7]。一般运动可分为:①床上运动法。每天觉醒后,不急于起床,先闭上双目,放松腹肌、背肌,慢慢地屈膝、缓慢地吸气、呼气,连续1 min,然后双下肢交替屈、伸5 min,改侧卧位,做脊柱的屈、伸运动5 min;②床下运动法。患者站立,双手自然下垂,全身放松,做颈椎的屈、伸、左、右侧旋转和脊柱的屈、伸、左、右侧旋转运动共 15 min,3次/d(晨起、午休后和临睡前)。

2.3 西医联合中药熏蒸腰骶部治疗

中药熏蒸治疗为中医特色疗法,具有热疗和药疗的特点,可以扩张血管,促进组织的血液循环,提高代谢率,缓解肌肉痉挛;而中药有效成分经皮肤、腧穴等部位,进入经脉血络,输布全身,可以发汗解表、疏通腠理、调气和血。黄璜报告用散风除湿、散寒镇痛、活血通络、疏利关节等中药煎至250～500 mL后,取药液进行熏蒸,临床运用显著提高AS治疗的效果,特别是对患者疼痛症状和临床指标的改善,并能较好地降低炎症指标C-反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)[8]。

3 强直性脊柱炎疼痛护理

3.1 疼痛评估

简化McGill疼痛调查量表对强直性脊柱炎疼痛评定有较好的重测信度[4],并可反映其疼痛的一些情况,或可作为疗效评定的指标,但也仍存在一定的局限性。而有关强直性脊柱炎疼痛性质、程度、部位和时间等情况同样对选择镇痛因子、应用剂量、治疗时间等有所提示,同时对功能性练习的运动量、时机选择也有帮助。

0～10级线性视觉模拟尺评分法(VAS)[7]在标尺的两端,标有从0～10的数字,0代表无痛,10代表最严重的疼痛,由患者表述疼痛程度所处标尺的位置。

3.2 心理护理

现代医学已把心理治疗与药物治疗视为同等重要。研究发现,AS患者由于病程较长、功能明显受限,均有不同程度的忧虑、恐惧、悲观失望、烦躁易怒、情感脆弱,易出现抑郁心理[9]。根据患者的心理特点,耐心细致地安慰、鼓励他们,并紧紧围绕此疾病病程长、见效慢、易反复等特点,调节情绪,变换心境,移情逸志。通过心理护理,向患者解释疼痛的原因,能给患者以科学的解释、指导、支持和保证,促使患者正确认识本病性质及规律,进而唤起患者的积极情绪状态,正确发挥心理防卫机制的作用,增强机体的抗病能力,以分散患者对疼痛的注意力,从而使患者精神放松,提高对疼痛的耐受性[10]。

3.3 药物指导护理

强直性脊柱炎的药物治疗主要有缓解疼痛、减轻症状、抑制机体免疫功能、延缓疾病进展的作用[18]。向患者详细讲解所用药物的名称、作用、用法、不良反应及预防、监测药物不良反应发生的措施。向患者强调要坚持用药,如短期用药后症状缓解或效果不好时,不可过快或自行停药,需在医师指导下调整用药。

临床观察发现[11],在常规治疗中加用中药熏蒸及护理,对治疗强直性脊柱炎有较好的近期效果,能明显改善症状,可减少西药用量,有些患者甚至停服西药。中药熏蒸具有起效快、疗效好、副作用小的优点,有利于患者长期治疗。熏蒸前给予充分的心理指导,克服患者恐惧感,做好注意事项和熏蒸作用的解说,并为患者创造良好的治疗环境,治疗室温度适宜18～23℃,防止受凉;在熏蒸过程中,严格掌握操作程序和熏蒸温度,并观察患者对熏蒸的耐受程度,注意预防熏蒸意外发生;熏蒸结束,嘱患者注意保暖,防止感冒。对中老年患者或有其他疾病患者,熏蒸时应密切观察。

3.4 运动护理

关节功能锻练能调动患者主观能动性,引导患者明白知行合一的关键在于行为落实,实现临床护理与预防保健结合,教育患者了解其重要性,以此赢得患者的信任,提高科室的信誉度。医护人员运用自己所具备的专业知识,利用各种时机与患者直接交谈,在护理患者时边讲边做,将教育融于护理工作中。根据患者不同的个性、不同情况有针对性地进行指导护理。通过系统的运动疗法,使患者尽量能更好地保持脊柱的生理弯曲,防止或延缓畸形,保持胸廓活动度,维护正常呼吸功能,防止或减轻了中轴关节的畸形,提高了患者的生活质量[12]。

运动强度可根据具体情况而定,一般认为以运动后疼痛持续不超过2 h为宜。另外,散步、游泳、太极拳、气功等,均可达到锻炼的目的。同时应指导患者认识正确的行为的重要性,如为维持脊柱的功能位,患者应仰卧睡硬板床,枕头的高度以能保持颈椎的正常前弓度而又不至增加上胸椎后突为度,一般为10 cm左右,枕头尽量放在颈中段,枕部应尽量少枕枕头。不能在膝关节下垫枕,如已侵犯颈、上胸,应去枕睡眠。日常生活中应注意坐、行、立的姿势,坐位时尽可能挺直并坐垂直的硬靠背椅,坐或站立时不要弯腰屈背并经常变换位置;看书、读报时要使书报与视线保持平行高度,避免颈椎久仰、久俯,以保证即使脊柱发生僵直,也能保持最佳功能位置[13-19,20]。

[1]Braun J,Sieper J.Classification criteria for rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis[J].Clin Exp Rheumatol,2009,27(4 Suppl 55):S68.

[2]Wang C Y,Chiang P Y,Lee H S,et al.The effectiveness of exercise therapy for ankylosing spondylitis:a review[J].Int J Rheum Dis,2009,12(3):207.

[3]M elzack R.T he short-form McGill pain questionnaire[J].Pain,1987,30:191.

[4]汪玉平.强直性脊柱炎患者疼痛调查分析[J].中国康复医学杂志,2002,17(2):105.

[5]蔡 辉,姚茹冰,郭郡浩.新编风湿病学[M].第1版.北京:人民军医出版社,2007:507.

[6]李国青.三种NSAIDs对活动期强直性脊柱炎患者疼痛的疗效及安全性评价[J].中国疼痛医学杂志,2007,13(3):135.

[7]Montacer Kchir M,Mehdi Ghannouchi M,Hamdi W,et al.Impact of the ankylosing spondylitis on the professional activity[J].Joint Bone Spine,2009,76(4):378.

[8]黄 璜.西医联合中药熏蒸腰骶部治疗强直性脊柱炎的效果及护理[J].护理学杂志,2008,23(9):46.

[9]蔡秀珍,罗燕玲,林彩霞.强直性脊柱炎患者的心理护理[J].护理学报,2007,14(5):79.

[10]唐美香.强直性脊柱炎患者健康知识调查分析与护理[J].现代中西医结合杂志,2008,17(34):5388.

[11]丁笑茹,周定华,周正球.中药熏蒸治疗强直性脊柱炎的疗效观察及护理[J].中国中医急症,2008,17(8):1180.

[12]陶 婧,唐跃琼,屈 丽.护理干预对强直性脊柱炎患者功能状态的影响[J].中国实用护理杂志,2006,22(10):28.

[13]王金叶.强直性脊柱炎患者的康复护理[J].医学理论与实践,2009,22(9):1034.

[14]Guenther V,Locher E,Falkenbach A,et al.Body image in patients with ankylosing spondylitis[J].Clin Exp Rheumatol,2010,28(3):341.

[15]李晓兰,李晓峰,关英齐.强直性脊柱炎患者生存质量调查分析[J].现代康复,2000,5(3):44.

[16]Malaviya A N,Kapoor S,Garg S,et al.A new strategy of drug treatment in NSAID-unresponsive ankylosing spondylitis:combination ofpamidronate and methylprednisolone monthly intravenous infusions on the background of a combination of disease modifying drugs sulfasalazine and methotrexate[J].J Assoc Physicians India,2007,55:193.

[17]Passalent L A,Soever L J,O′Shea F D,et al.Exercise in ankylosing spondylitis:discrepancies between recommendations and reality[J].J Rheumatol,2010,37(4):835.

[18]赵丽珂,黄慈波.强直性脊柱炎的诊断治疗进展[J].临床药物治疗杂志,2010,8(1):14.

[19]戚晓梅,江淑秋,毛海燕,等.运动疗法对强直性脊柱炎患者关节功能的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2006,27(17):2152.

[20]李珊瑚,欧阳燕兰.强直性脊柱炎疼痛的运动干预[J].护理学杂志,2002,17(7):545.