急诊护理风险相关因素分析与管理对策

2011-04-12马勇波

实用临床医药杂志 2011年6期

马勇波

(扬州大学临床医学院,江苏扬州,225001)

护理风险是指在护理过程中不安全因素直接或间接导致患者死亡或伤残后果的可能性,除具有一般风险的特性外,还具有风险水平高、风险不确定性、风险复杂性、风险后果严重并存在护理工作的各个环节等特性[1]。急诊科是救治生命的绿色通道,属于高风险科室。急诊科护士的风险防范意识直接关系着患者的生命安危[2]。因而护理风险管理更有其举足轻重的地位,它对现有和潜在护理风险的识别、评估、评价和处理,可有组织、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险对患者和医院的危害及经济损失,以最低成本实现最大安全保障[3]。因此针对急诊高风险,在实施超过各种服务之上的高科技行为组合的活动中进行风险识别、评估,采用切实可行的管理方法、措施,减少或降低护理风险的发生,保证患者安全、防止护患纠纷发生具有重要意义[4]。本院针对急诊护理风险相关因素,注重精细化管理,采取相应管理对策,确保了急诊护理安全,提高了护理质量,现报告如下。

1 急诊护理风险相关因素

1.1 急诊的特殊性

急诊患者的特点:病情危、急、重以及不可预见性、风险性大、流动性大、病谱广、年龄不一。对抢救和治疗效果期望过高。偶然事件和意外灾害事故所至突发伤、批量伤病员的救治,病情变化中交织着多种因素。急诊一些特殊病例如服毒者、酒精中毒、外伤患者、交通事故引起的创伤、三无人员等增加了工作的复杂性[5]。随着急诊量逐年增加、急诊科出口不畅,滞留很多危重患者,如晚期癌症、多脏器衰竭、老年患者,导致急诊护理服务内容增加。此外特殊人群如高度过敏体质患者应用药物时有发生变态反应的风险;吸毒掩盖疾病的症状;老年人、婴幼儿,视、听、触觉等感知能力差;患者有冒险行为、不健康的生活方式、不合作的态度或消极的求生欲望,这些都是不安全因素,都使护理风险上升[6]。

急诊护理工作特点:急诊患者疾病种类繁多、病情危急、抢救几率大,护理操作频繁,工作预见性难。重患者转运、送检查,护士对病情评估不够,不能准确预见可能发生的风险。而护士的急救技能又是具有超过各种服务之上的高科技行为的组合活动,具有高风险性并承担着较大的法律责任[7]。

急诊管理方面原因:①急诊管理制度落实不到位。虽然急诊科制定了各种护理风险管理制度,但要定期与不定期地组织质量检查与评估,最重要的还是抓好制度的落实。制度的执行力度是急诊护理风险因素的重中之重。②非技术方面因素。仪器及机械的故障、抢救物品不齐全及抢救器械不完好,用后的抢救物品不能及时补充,抢救器械使用后不能及时消毒、维修,影响抢救工作。③急诊科护理人员缺编。由于长期体制因素,护理人员缺乏,随着急诊工作任务繁重,更加面临着护理人员缺编严重的困境。遭遇意外的灾难事故、突发伤、批量伤造成急诊服务需求量和医院急诊实际处理能力之间的差距[8]。

1.2 护理行为所致风险

专业知识缺乏,护理技能不佳:急诊医疗新技术、新业务日新月异发展,加之患者疾病的复杂性、特殊性、多变性,作为急救的前沿,护士应具有丰富和扎实的理论知识,才能在实践中具有病情观察的判断力。护理人员基础知识和专科护理知识缺乏、对现存的和潜在的护理问题预见性不足、不能及时发现病情的动态发展变化;业务素质参差不齐、低年资护士因护理技术水平低下、临床经验不足,处理各种事务的能力欠缺或相互配合不协调;先进仪器使用经验不足,与医生抢救配合不默契;药物副反应知晓不全。这些都带来了隐患,使护理风险上升。

护患沟通技巧缺乏:急诊护患关系的特点是建立时间短、要求高、矛盾多。急诊患者病情复杂、变化快、抢救多,护理人员紧张忙乱,家属焦急,情绪激动,护士来不及与患者或家属进行有效的沟通,未履行告知义务,短时间内不能满足患者的所有需求,导致矛盾或纠纷的发生。在已经发生的医疗纠纷中,由于护患沟通不够,医患关系不和谐导致的纠纷约占总量的2/3,护患沟通成为急诊护理工作中的高危因素[9]。

风险意识滞后,法律意识淡薄:护理风险意识是护理人员对医疗风险的思想认识和行为态度。由于缺乏足够的风险意识和危机意识,导致不能很好地进行风险预测和有效地规避风险。大多数护士忽视和缺乏法律知识、法制观念淡薄,不懂得维护护患双方的权益,特别是患方的权益[10]。不懂得自己履行的义务职责与法律的关系,未将自己的工作责任与法律责任联系在一起,故在护理工作中自律性松懈,责任心不强;查对不严谨做事不讲方法,导致护理纠纷发生。一旦发生护理纠纷,又不能沉着冷静,缺乏证据意识,不知如何取证,如何保护自己或医院的利益。

护理文件记录缺陷:护理记录是判定护理工作质量的标准,是检查临床护理工作质量好坏最客观和全面的记录,所以在用法律手段解决医疗纠纷时,很多问题都是从记录中发现并作为患方举证依据。护理记录单常见的缺陷是对重症患者的护理内容记录不及时、不准确,未能动态反映患者的病情变化及治疗护理效果。

2 急诊护理风险管理策略

2.1 识别护理风险,持续风险管理

护理风险的识别是护理风险管理的基础,其主要任务是分析、识别护理服务过程中可能出现的风险事件。由于急诊护理服务过程中患者流动、设备运转、疾病个体差异大等都是一个动态的过程,故实际上风险的识别是对风险的一个动态监测过程,需持续风险管理。风险的识别首先得从最基础做起,从最细微处着手。因抢救器械使用频率高,耗材用量大,故各种设备、仪器应实行专人管理,及时检查维修,保证各种设备仪器正常运转,耗材库存充足。新设备、新仪器的使用要及时制定操作规程和管理制度,定时检查,发现问题立即处理,建立设备保养记录,将操作规程统一挂在仪器上,便于每位护士掌握操作。对护理工作量进行每日评估,了解耗材的用量,及时领取补充,避免因物品不足导致抢救延误或护理工作受阻而发生医疗护理风险。护理人员每时每刻都不能放松警惕,要注意每一个细节,利用敏锐五官与触角捕捉信息,把隐患消除在萌芽之中[11]。

2.2 建立护理风险管理组织,制订完善风险管理制度

实施风险管理的核心内容就是用制度来规范、约束各项活动,以达到预防风险事件发生的目的。成立由科护士长、护士长、组长及部分带教老师组成护理风险管理小组,制定小组成员职责。在充分分析评估的基础上,找出高危环节、高危人群、高危时段,制定符合实际的规章制度和防范细则;具体包括:①实施“危重患者转运双签字报告制”。转运前认真评估病情、生命体征,并记录在危重患者转科护送单上,与病房或手术室护士交接登记、双签字,规范转运危重患者。②实施“急诊手术患者交接制”。制定表格,规范手术室和急诊科护士紧急手术时患者的交接,提高了患者识别准确度。③实施“危重患者护送检查告知沟通制”。危重患者在检查、转运时可能会出现并发症或病情恶化,如心跳呼吸骤停,痰液、血块阻塞气管造成窒息等,告知患者家属面临的风险,使其能接受和承担风险。④实施“急诊护理操作的告知制”。如危重患者吸痰、洗胃的告知,必要时由家属签字。特殊情况下,如室颤患者的电击除颤、窒息患者的吸痰可先抢救后告知,为抢救患者争取时间。⑤实施“腕带标识制”。用于危重病抢救、特大抢救、成批伤员的抢救、无主无助患者的救治。用绿、黄、红色代表轻、中、重患者,便于查对。⑥实施“特殊药物过敏标识制”。特殊药物如青霉素、磺胺类药用醒目的标识挂在床尾,便于识别,提高了用药安全性。⑦实施“压疮院外带入报告制”。急诊带入压疮,需登记并填写“患者压疮上报表”,报质控组,交待家属皮肤受压的危险性,采取有效防压的措施,防止压疮加重。⑧实施“缺陷或差错自愿报告制”。当个人出现护理缺陷或差错时,及时上报护士长或护理部,采取针对性措施,对自动报告差错事故的当事人减轻或免于处罚,如未报告被发现的重罚,利于暴露问题,解决问题。⑨实施“职业防护制度”。制定职业防护流程,规范操作过程,减少了针刺伤和医源性感染。每项制度都有评估、上报、监控、反馈等流程。对违反规章制度和操作规程的行为给予警示教育,做到警钟长鸣[12]。

2.3 重视专科急救技能的培训

平时对急诊护士经常进行急诊抢救的模拟演练,使训练护士在实地抢救时熟悉抢救流程、观察仔细、条理清晰。设1名中级职称护士为技术操作质控员,参加护理部组织的急救技术培训,负责指导低护龄护士的急救技术。护士长定期组织全科护士对心肺复苏、洗胃术、气管插管术、心电监护、除颤、创伤急救等专科急救技术进行模拟训练,由操作质控员讲解、示范,每季度考核1次,考核成绩与绩效考核挂钩。新入科护士实行3个月的培训期,考核合格后方可上岗。

2.4 增强急诊护士法律意识,规范护理文件书写

急诊护理文件是护理人员为患者进行抢救治疗、实施护理及患者病情动态变化的记录,是护士执行医嘱实施抢救治疗的主要依据。护士在记录过程中一定要体现出及时性、客观性、准确性,并存档。从法律角度严肃、真实、客观地书写护理文书[13]。

2.5 持续护理教育培训,提高风险防范意识

风险管理是一个全新的管理理念,首先组织全科护士学习风险管理的定义、护理工作中常见的风险事件范围、风险管理的流程、风险事件的呈报等知识,使全科护士了解风险管理的作用及目的,使护士正确认识风险的存在,重视风险的防范,坚持严格事前控制、严肃事后处理的原则,做到有预见性,对潜在的风险重点分析,改进工作流程,及时杜绝和防范护理差错事故的发生,对每一起护理缺陷查明原因,明确责任。风险呈报工作是风险管理实施之初的核心和关键,风险管理推行的深度很大程度上取决于风险事件的有效呈报。为了帮助护士确认风险事件,我院对护理风险事件进行了更为详尽的分类,将风险事件界定在4个方面:投诉事件、差错事故、意外事件、护理记录问题。根据风险是否造成对患者的损害将风险分为直接风险和间接风险两大类,直接风险来自于护理人员,间接风险来源于全院各科及后勤支持系统[14]。为了保证呈报的准确性,本院采取了一系列措施,鼓励护士如实呈报风险事件,改变风险事件呈报的内容,加强对风险呈报的监督等。

2.6 保证合理的人力配置,保证护理安全

护理人力资源配置是否合理直接关系到护理工作的质量,直接关系到全体人民的健康水平。医院和人事部门积极补充护士编制,使其达到建议医护比,同时护理部根据患者实际情况合理、弹性调配人员,保证护理安全。在急诊科护理管理中,适当进行了非护理人员的部分配置,以减少急诊科护理人力资源的浪费[15]。护理人员的合理配置直接影响着护理质量的内涵和护理安全。

2.7 建立护患告知制度,强化护患共同承担风险意识

医学是高科技、高难度、高风险的学科,在疾病防治过程中,存在着不确定性和不可预测性,医护人员个人无法承担这种高风险的法律责任。风险管理强调的是将护理操作中的高风险因素在护士和患者间透明化,变“家长制”为“理解配合型”模式,受益的不仅是患者还有医护人员,达到双方互利的目的。医护人员必须履行告知义务,建立护理告知签名制,向患者或家属说明护理过程中可能发生的意外、注意事项、处理技巧,使他们知晓各项操作、检查等工作均存在已知或未知的风险因素,让患者明白既然要求接受医疗服务,就有可能受到损害的风险。引导护士正确与患者交流沟通,并认识到及时交流沟通是缓解矛盾、避免纠纷的重要途径。

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