人工股骨头置换术老年患者的护理

2011-04-12罗穗萍

实用临床医药杂志 2011年6期

罗穗萍

(广东省广州市黄埔区中医医院骨科,广东广州,510700)

人工股骨头置换术是老年股骨、颈骨折的有效治疗方法。人工股骨头置换能有效快速地恢复老年患者髋关节的功能,解除疼痛,缩短住院时间(一般只需 2周左右),从而提高患者的生活质量[1-3]。我国开展人工股骨头置换术已经有30多年的历史,随着国力的增强和人民生活水平的提高及生活观念的改变,接受该术式的人数与日俱增。本院从2003年5月至2010年10月行人工股骨头置换手术158例,均获得满意效果。本文报告对人工股骨头置换术患者的护理。

1 临床资料

158例患者中,男 82例,女76例;年龄 66～95岁,平均80.5岁;患者住院时间21～31 d;跌倒伤89例,骑自行车摔伤46例,车祸伤23例,均行人工股骨头置换术治疗。术后随防3～6个月,无1例出现关节脱位或其他意外情况发生,效果满意。

2 术前指导

2.1 心理护理

首先应考虑患者的主观要求,一般关节置换术的患者都经过慎重的考虑,他们要求手术能解决行走疼痛,改善关节的活动。护士应该根椐患者的年龄、职业、生活要求、智能等详细解释手术的目的、方式及效果麻醉的方式及有关注意事项,手术后如何防止脱位及加强指导下的功能锻炼作为术前谈话的内容,使患者对疾病和治疗有初步的认识,有利于术后功能锻炼的配合。

2.2 治疗并存病,提高手术耐受力

老年患者随着年龄的增长,机体各脏器功能减退,应激能力降低,修复能力衰减,同时,老年患者大多有不同程度的并存病。而且,老年患者中有明确的心血管疾病史,心肺功能储备能力差。因此,入院后需作详细、全面的全身各系统的检查,及时发现和治疗并存病,进行全身综合调理,使机体各重要器官功能接近正常,以提高手术耐受力,降低并发症的发生。

2.3 皮肤准备

严格备皮,注意全身和局部皮肤清洁,观察关节周围皮肤的条件,如有皮肤破损、虫咬搔痕、化脓性感染病灶、足癣等需治愈后才能手术。患者局部皮肤反复擦洗,剪短指(趾)甲,人工髋关节置换术术前禁作患侧肌肉注射,避免可能产生的感染灶。

2.4 肠道准备

术前晚及术日晨分别给予清洁灌肠,以排空肠内粪便,避免术后排便污染伤口。

2.5 预防性抗生素的应用

预防性抗生素应在手术前用,抗生素给予的量和类型各不相同。向患者解释用药的目的和意义,以取得患者的配合。

2.6 训练床上排便、术前呼吸及有效咳痰训练

防止术后因体位不习惯而致尿潴留及便秘。注意放置便盆时,臀部抬起足够高度并避免患肢的外旋及内收动作。给女患者接尿可使用尿壶,以避免过多的使用便盆,增加髋部运动。患者如有吸烟嗜好,应帮助患者戒烟,并指导患者进行深呼吸运动及有效咳痰训练。

2.7 术前康复训练

目的是使患者预先掌握功能锻炼的方法并明确注意事项。①体位指导:向患者说明术后为防假体脱位应采取正确的体位。可平卧或半卧位,但患髋屈曲<45°,不侧卧,患肢外展30°并保持中立位,患肢垫上枕头,穿上合适的防旋鞋,并将患者安排在床上有拉手的骨科床。②训练引体向上运动:平卧或半卧位,患肢外展中立位,健侧下肢屈膝支撑于床面,双手拉住吊环,使身体整个抬高,臀部离床,停顿 5～10 s后放下。

3 术后护理

3.1 生命体征监测

密切观察神志、血压、心率、心律、体温的变化。对合并高血压、心脏病等疾病的患者需监测心率、心律及心电图的变化,发现异常及时处理。术后患者应保持呼吸道通畅,取去枕平卧位,头偏向一侧。由于术中出血量大,术后易发生组织灌注量不足的危险,术后除详细了解术中失血及补液等情况外,需严密观察尿量,保证尿量≥60 mL/h。

3.2 患肢的护理

患肢外展10～30°中立位,用砂袋或防旋鞋,防止人工关节脱位。术后48 h严密观察患肢末梢血液循环,如患肢皮肤发绀、肤温低、足背动脉搏动减弱或消失,考虑有循环障碍,应及时处理[4-6]。另外,护理上应按摩腓肠肌,改善静脉回流,防止小腿肌肉内静脉血瘀积,从而防止下肢深静脉血栓形成,一般 3～5 min/h(术后1～3 d)。

观察术口引流液的量及颜色、并准确记录。正常 50～250 mL/d,色淡红;若引流量 ≥300 mL/d,色鲜红,应及时处理。引流持续到术后2～3 d,引流液<20 mL即可拔管,同时X线摄片判断假体的位置。

3.3 预防并发症

肺栓塞:肺栓塞是人工股骨头置换术后常见并发症,是引起猝死的常见原因之一。肺栓塞是因栓子阻塞肺动脉及其分支引起的疾病栓子来源于血栓和非血栓性物质[7]。其中血栓栓塞最常见,占82.2%。急性肺栓塞常见的症状有突发性呼吸困难、胸痛和咯血、心绞痛和晕厥等。一旦发生,应立即给予吸氧、止痛、控制心力衰竭、抗凝和溶栓治疗。急救时作胸外按压,可直接作用于栓子,使之破碎。在预防上,可静脉滴注右旋糖酐和补充足够的液体量;鼓励和指导患者尽可能早期进行主动和被动运动。

预防感染:局部感染是造成股骨头置换术失败的主要原因之一。术前1 d和手术时给予抗生素预防性用药可降低感染率。手术或麻醉可对人体免疫系统产生不良影响,手术后的1周内,患者白细胞功能下降,容易引起感染。因此术后将患者置于单人或双人房间,严密观察体温变化;保持切口敷料清洁、干燥,切口换药时应严格无菌操作。此外,假体上磨损下来的碎片,特别是钴、铬等合金会损害机体的防卫机制,造成感染,故需遵医嘱合理使用抗生素。鼓励和指导患者做有效的咳嗽,及时清理呼吸道分泌物,可预防坠积性肺炎。留置尿管期间,保持尿管通畅,用0.25%碘伏消毒尿道口,1～2次/d,饮水量保持在2 500 mL/d以上,可有效地预防泌尿系感染。术前清洁灌肠也是预防感染的一项重要措施。

预防关节脱位:人工股骨头脱位也是人工关节置换手术失败的主要原因之一[8-9],绝大多数发生在术后1个月。导致关节脱位的原因很多,如手术入路、术中假体的放置、患者体位不正确、肢体活动不当或不正确的翻身均可造成关节脱位而致手术失败。故术后恢复软组织张力是预防人工股骨头置换术后脱位最重要的措施。术后穿丁字鞋,保持外展中立位。侧卧时需保持屈髋屈膝,两膝之间可垫一软枕,防止内旋造成关节脱位。在做各种操作和治疗时,应将整个关节托起,不可单纯牵拉、抬动患肢。

预防血管栓塞:由于老年人血液粘稠度高,卧床致血流减慢,加上手术致机体凝血因子释放增加,极易造成血管栓塞。需注意患者神志,肢体活动及肌力变化,观察患肢肿胀、疼痛和循环情况,与术后感染相区别。抬高患肢,按摩患肢小腿肌肉,鼓励和指导患者多做患肢主动屈伸运动,以防深静脉栓塞[10]。

预防压疮:患者多为老年患者,全身循环差,术后又不宜翻身,骶尾部及骨隆突部位易发生压疮。术后宜卧透气的气垫床,间隔1～2 h由两名护士分别在两侧将患者的臀部抬起让皮肤透气,缓解压力,并用50%红花酒精按摩骶尾部;另外,保持床铺平整、干燥、无碎屑,保持患者皮肤清洁干燥。

3.4 维持营养

老年人术后易发生脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调[11-13]。需定期监测血液电解质及酸碱变化情况,以指导调节输液和补充电解质。指导患者进食清淡可口、易消化吸收的饮食,少食多餐,必要时口服助消化药物,以利消化;多食芭蕉、蔬菜,以防便秘;无糖尿病的患者可食少量蜂蜜;必要时服理气活血、通便之中草药。在床上做力所能及的运动,促进消化功能恢复。严重营养缺乏的患者可从静脉补充脂肪乳剂、氨基酸、人血白蛋白等,以提高患者抵抗力。

3.5 术后康复护理

康复计划的制定必须遵循个体化、渐进性、全面性三大原则。实施康复护理的过程中,老年患者理解能力相对较差,护理人员要有充分的耐心。患者的主动锻炼和家庭的积极参与是患者康复不可忽视的力量。护理人员和家属的鼓励,患者良好的心理状态对康复能起到积极的作用[14]。

第1阶段(术后第1～3天):此阶段患者体力虚弱,运动量不宜过大,体疗的主要目的是保持关节稳定性和肌肉的张力,防止出现关节僵硬和肌肉萎缩。可行①股四头肌静力收缩运动;②“踝泵”运动,即背伸跖屈锻炼;③臀大肌、臀中肌等长收缩练习;④深呼吸运动,预防并发症的发生;⑤上肢肌力练习,目的是恢复上肢肌力,使患者术后能较好地使用拐杖。

第2阶段(术后第3～7天):主要目的是恢复关节的活动度,进一步提高肌力。可行①继续第1阶段功能锻炼;②主动伸膝功能锻炼,增强股四头肌的肌力;③仰卧直腿抬高运动,抬高<30°;④仰卧位屈髋屈膝运动;⑤后期屈髋位旋转练习。

第3阶段(术后第7天以后):①继续第二阶段功能锻练;②坐位到站位点地训练;③立位髋关节伸展、屈髋练习。

步行练习:术后2～3周开始步行练习。患肢不负重行走,拐杖先行,患腿跟进,健腿随后。在上下楼梯时,要求“好上坏下”,即上楼时健侧先上,下楼时患侧先下。

[1]陶涛,张云坤.人工股骨头置换在老年粗隆部不稳定骨折中的应用[J].实用临床医药杂志,2010,14(9):105.

[2]牛和明,徐斌,郭涛,等.全髋关节置换与人工双极股骨头置换治疗老年股骨颈骨折[J].中国临床保健杂志,2010,13(5):532.

[3]陈瑶.老年患者人工股骨头置换术的麻醉护理配合体会[J].局解手术学杂志,2009,18(3):204.

[4]葛智纯,王慧玲,刘若群.全髋关节置换的康复护理[J].护士进修杂志,2000,15(7):513.

[5]张青莲.人工关节置换术患者围术期护理[J].护理学杂志,2002,17(8):639.

[6]杨庆铭,范永全.全髋关节置换术规范化的围手术期处理[J].中华关节外科杂志,2007,1(2):115.

[7]叶小群,况九龙,齐协飞,等.急性肺栓塞30例诊治分析[J].第三军医大学学报,2009,31(21):2165.

[8]李晓华.全髋关节置换术后脱位原因和处理[J].中国矫形外科杂志,2001,8(12):771.

[9]凌嵘,程银树,武进.双极人工股骨头置换术治疗老年人不稳定型股骨转子间骨折38例疗效分析[J].蚌埠医学院学报,2009,34(6):484.