体外循环下心内直视手术患者的护理

秦爱华

(江苏省泰兴市人民医院心胸外科,江苏泰兴,225400)

体外循环时由于各种机械因素及低流量灌注时造成的各组织缺氧,可引起一系列的并发症,如凝血机制的破坏、代谢性酸中毒、心力衰竭、心律紊乱、呼吸衰竭等。加强术前术后的护理,对于减少并发症,提高治愈率是极为重要的。本文报告对体外循环下心内直视手术患者的护理体会。

1 临床资料

本组 96例,男 57例,女 39例,年龄6～66岁。其中先天性心脏病32例,风湿性心脏瓣膜病64例,术前合并有心律失常67例,合并肺部感染3例。术前住院期间突发乳头肌腱索断裂心肺功能衰竭、给予呼吸机辅助呼吸不能脱机而急诊手术1例。

所有病例均采用胸正中切口,建立体外循环后进行心内直视手术。先天性室缺14例带垫片直接缝合,其它6例及12例房缺采用涤纶补片。风心瓣膜病行二尖瓣置换术33例,主动脉瓣二尖瓣双瓣置换术31例,其中23例附加三尖瓣环缩术。

本组病例无1例死亡,随访均存活。

2 护理体会

2.1 术前准备及护理

重视术前心理护理:使患者在理解手术的基础上,解除焦虑情绪和恐惧心理,镇定地接受手术。术前带患者参观ICU,熟悉监护室环境,与ICU医护人员建立良好的信赖关系,了解仪器设备的声光报警,教会患者使用呼吸机时的各种非语言沟通技巧。管床护士主动接近年幼的患儿,建立良好的护患关系,减少特别护理期的恐惧心理[1]。

呼吸道准备:控制呼吸道感染,做好咽拭子培养及痰培养。术前禁烟1个月,预防感冒,保持口腔卫生,早晚2次刷牙。作有效咳嗽训练,以利术后排痰。紫绀心脏患者术前3 d给予氧气吸入,3次/d,1 h/次,以改善机体缺氧情况。

常规准备:详细了解病情,完善各项术前检查,按手术部位备皮,常规禁食、备血、皮试、术前用药,测身高、体重,并测出体表面积,练习床上大小便,深呼吸及腹式呼吸锻炼。

2.2 术后监测与护理

术后心电监测与护理:心脏手术后,由于麻醉药的影响、手术创伤、体外循环、缺血、低温、血容量不足、电解质紊乱等原因,心律失常很常见,直接影响患者术后心功能和手术效果,必须及时正确处理。患者术后须进行48～72 h甚至更长时间的连续监测。监护仪在使用前必须经过严格的核查和校正,各项报警参数设置正确,安置心电监护系统时要注意电极粘贴部位要准确、牢固,12 h更换1次。严密观察心率,维持心率波动在60～90次/min,当心率>130次/min或<60次/min时,则可影响心排出量,应给予纠正。同时注意心律的变化,做好心律失常的监测。当心电图出现典型变化或患者突感心悸,听诊机械瓣膜音改变时应立即对症处理[2]。心率偏慢或严重房室传导阻滞者,遵医嘱给予异丙肾上腺素+0.9%生理盐水(NS)配置成50 mL由中心静脉微量泵入或启用心外膜临时起博器;心率过快或明显的室上性心律失常,遵医嘱使用胺碘酮1支+5%葡萄糖(GS)稀释成20mL经中心静脉缓慢推注(推注时严密监测心律、血压的变化)控制心率,以免诱发严重的心律失常;出现频发室性早搏者给予利多卡因静脉推注,必要时持续静脉滴注[2]。本组发生严重心律失常4例,其中1例心跳骤停经胸外心脏按压恢复,经积极处理后,未引起不良后果。

临时心脏起搏器的护理:对心率慢者给予适量异丙肾上腺素或心外膜临时起搏器治疗。本组术后放置心外起搏导线34例。起搏导线及其连接线要妥善固定和连接,更换伤口敷料和进行各项护理操作时要注意防止起搏导线扯断或脱出:局部皮肤保持清洁干燥,谨防感染。起搏器设置好参数备用,起搏频率的设定一般为儿童100～110次/min,成人为80～90次/min,使用临时起搏器时,要注意监测起搏信号与QRS波的关系及有创血压波形,评估机器工作是否正常有效。并准备好同型号电池和起搏器,以备更换,在更换电池或起搏器时动作应准确、迅速,停用起搏器前2～3 d,先关闭脉冲器,病情稳定后再拔除起搏导线。本组患者起搏器使用时间7～14 d,通过精心护理,未出现任何并发症和起搏故障。

气道管理:体外循环患者术后早期尚未完全清醒,因此无自主呼吸或自主呼吸较弱,常以呼吸机辅助呼吸,从而保证患者的气体交换[3]。本组96例术后均使用人工呼吸机支持呼吸4～18 h,平均11 h。术后应根据血气分析结果调整呼吸机各项参数。呼吸机上的湿化器温度调节在32～35℃,保持呼吸道持续湿化,避免分泌物干而堵塞气道。定时听诊双肺呼吸音,按需吸痰,吸痰时动作轻柔,吸痰时间不超过15s,痰液粘稠时可经气管内滴入生理盐水5～10 mL/次稀释痰液,使滞留深部小支气管内的痰液随咳嗽排出[4-5]。吸痰前后用简易呼吸器给纯氧3～5次,严格执行无菌操作。当吸入 O2浓度 <50%,O2分压(PaO2)>80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),CO2分压(PaCO2)<45 mmHg,神志清醒,确认患者循环稳定、自主呼吸稳定、血气分析结果满意、咳嗽吞咽反射正常、无舌后坠、握手有力方可考虑拔管[6]。拔管后给予鼻塞供氧,氧流量 3～4 L/min,抬高床头30°～45°,以减少返流和误吸,鼓励病员作有效咳嗽和深呼吸,经常翻身拍背,改变体位,痰液粘稠时可用祛痰剂雾化吸入,以利于痰液排除,有气管痉挛者可用解痉剂。如不能有效咳出分泌物,可给予鼻导管吸痰或气管镜吸痰,保持气道通畅。

动脉压的监测及护理:心脏手术后一般采用直接测压法,经桡动脉或股动脉插管或经皮穿刺法,直接测得平均动脉压,并能作动脉血采样。采血时要注意无菌操作,每天更换敷料;要防止测压管堵塞,定时用稀释肝素液冲洗导管,30～60 min 1次,1～2 mL/次,测量前注意调零;测压的管道不能用床单覆盖;适当固定测压的肢体,以免接管脱落而导致大出血;动脉血采样或定期冲洗时,必须谨防血块或空气进入动脉后造成栓塞,定时观察肢端颜色、温度、肿胀等,注意保暖。本组96例患者均留置动脉测压管未发生任何并发症。

纵隔后、心包引流管的观察及护理:纵隔后、心包引流管一般持续负压吸引24～48 h,压力-7～ -14 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。定时挤压胸管,保持引流管通畅,仔细观察引流液的性质和量。如术后胸液持续200 mL/h以上,连续3 h,血红蛋白进行性下降,心率逐渐增快,动脉血压和中心静脉压(CVP)逐渐降低等征象表明有活动性出血或多处渗血可能,除积极采取输血、止血等措施外,需保持引流管通畅,以防血液凝固使胸管堵塞,必要时进行开胸止血手术。如原先持续较多的胸液量突然减少或停止,临床上出现血压降低、脉压差减少、中心静脉压增加、颈静脉怒张、尿量减少、患者烦躁不安或表情淡漠、皮肤湿冷等低心排综合征时,应考虑纵隔或心包内血液凝固而造成的心包压塞,应及时处理。本组1例患者术后胸液引流量大于150 mL/h,5 h后再次剖胸止血。心包压塞2例,均经引流管吸出堵塞血块而好转。

抗凝治疗及护理:机械瓣膜替换术后需要终身抗凝。抗凝治疗十分重要,因右心血流速度慢,发生血栓的可能性大。一般术后24～48 h拔除胸管后开始口服华法令,服药前先测凝血酶原时间,服药过程中要定期测凝血酶原时间,常规要求凝血酶原时间达到正常值的1.5～2倍,即18～24 s,活动度30%～40%。住院期间应调整好适当剂量,口服抗凝药要掌握定时定量、药量准确的原则,用药期间,注意观察皮肤、粘膜有无出血点,若患者出现牙龈出血、皮肤瘀斑、尿血、便血等出血倾向,应及时就诊检查,遵医嘱减药或暂停服用。若患者出现头痛、头晕或肢体麻木,应警惕抗凝不足血栓形成,亦应及时就诊检查,及时处理。避免服用影响抗凝治疗的药物和食物,防止意外发生[7]。如维生系K、巴比妥类、雌激素口服避孕药等与华法令有拮抗作用,阿期匹林、潘生丁、广谱抗菌素等与抗凝药有协同作用,使凝血时间延长,患者应避免使用[8]。

肾功能监测:术后应保持尿管通畅,每小时记录尿量、颜色、性质,维持尿量1～2 mL/(kg·h),每天监测肌酐、尿素氮等生化指标,若尿量<1 mL/(kg·h),应查明原因并作相应处理。尿少时注意减少或停止钾的输入,尿量过多时注意血压的变化,避免血容量不足。

做好生活护理和基础护理工作,使病员舒适:指导患者调整情绪,乐观面对疾病积极配合医护人员进行治疗及护理,同时指导其合理营养和适量活动。

[1]郭加强,吴清玉.心脏外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2003:498.

[2]李学军,胡选义,吴观生,等.老年患者心脏瓣膜置换术临床分析[J].贵阳医学院学报,2009,34(1):64.

[3]王保国.实用呼吸机治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2001:95.

[4]刘素贞,彭建芳,陈 莹,等.心脏直视手术后早期呼吸机治疗的监测及护理[J].国际医药卫生导报,2006,1:46.

[5]袁真真.重症心脏瓣膜患者术后早期护理体会[J].现代临床医学,2008,3:220.

[6]薛水姣.体外循环下心内直视术后早期拔除气管插管的护理[J].Family Nurse,2008,6(7B):1828.

[7]黄津芳.护理健康教育学[M].北京:科学技术出版社,2000:200.

[8]严明霞,方荣华.心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的护理进展[J].华西医学,2005,20(1):204.