深化医保管理的几点体会

杨莉华，刘荣甫，贾海燕，吴旭东，宫 明

笔者所在医院自1998年起成为济南市首批医保定点医院以来，始终坚持以病人为中心、以质量为核心的建院思想，不断探索、改进和完善医保管理工作，赢得了广大参保人员的满意和地方医保经办机构的充分肯定，医院连续多年被济南市评为定点医疗机构目标规范化管理A级信用单位。本文结合医院医保工作实践和全民医保形势，就如何深化医保管理、构建和谐医保的问题作一些探讨与思考。

1 转变观念，树立医保意识

原有的公费医疗和劳保医疗制度实行的是定点医疗制度，病人只能到指定的医院就医，医院拥有相对固定的病人群体，医疗市场是典型的“卖方市场”。实行医保制度改革后，医保病人有了自主选择医院的自由，使医院原来相对固定的病人群体逐渐变成不稳定的群体，谁的医疗水平高、服务好、价格低，病人就到哪家医院。医疗市场由“卖方市场”逐渐转变成“买方市场”，无形中形成了医院间的竞争。这种竞争从表面上看，是医疗服务质量与费用的竞争。但从深层次上看，是管理和经营理念上的竞争，其实质是医院的管理体制能不能适应竞争开放的医疗服务市场[1]。为此，医院必须重新审视和调整经营战略，变革管理机制，调整内部资源配置和服务项目，提高技术水平和市场竞争力，最大限度开拓和占领医疗服务市场，大力进行医改政策宣传教育，加强医保培训，引导全体员工在思想观念上实现从“病人求医”向“医生靠病人”的转变，充分认识医保改革对医院带来的影响和机遇，彻底转变思想观念，强化全员医保服务意识，树立和增强市场竞争观念、质量观念、营销观念、成本费用观念、诚信观念和法制观念，不断改善服务质量，增强医院市场竞争力。

2 以人为本，实现人性化服务

以人为本，实现人性化服务是现代医院的服务方向，是构建和谐医保的基础。人性化服务不仅仅是指对硬件和环境的要求，它更注重的是对病人的关心与尊重。医院在医疗服务过程中，一切制度、设施、流程、环境、言行等均要以病人的需求为出发点，注重为患者提供情感的、精神的和文化的服务，最大限度地满足患者就医过程中的各种需求，让病人感到优质、方便、快捷、舒适[2]。因此，医院应把“以人为本’’落实到每一个医疗服务环节，加强医患沟通，不断改善就医环境、优化服务流程，把病人满意与否作为医疗工作的出发点和落脚点。笔者所在医院措施有：制定了岗位服务规范、礼仪行为规范、出院患者随访、微笑服务等制度；医院门诊、医保管理办公室开展全年无假日工作制，满足参保患者节假日的就诊需要；在门诊大厅醒目处悬挂各类参保人员就诊流程图及医保政策宣传板；挂号室、收费处、住院处、门诊药房等开设医保专用窗口，并规范窗口文明用语；医保办分别在门诊部、病房楼设立了办公室，减少了病人来回跑的现象，简化了就医流程，并开展一站式服务，建立急诊患者绿色通道；门诊各楼层均设有导医，各候诊区宽敞明亮，安装了舒适座椅、电视设备并备有饮水装置；改善了住院环境，病区走廊安装扶手、每间病房均设有独立卫生间及洗澡设施，中央空调保持室温，室内有分隔帘，普通病房每日至少2次卫生清洁，监护病房随时保洁，病区始终保持干净卫生；病房大楼内开设超市和食堂，病人不需出病房楼就可满足生活需要；医保办设立了医保政策咨询台和服务热线，及时解惑答疑，指导就诊，制定了《医保病人住院须知》，发放给每一位住院患者手中。实践证明，通过以上措施，参保患者对医院服务质量的满意率有了明显提高。

3 落实制度，规范医疗服务行为

制度不完善，管理难规范。要保障医保管理工作健康有序、和谐顺利的正常运转，必须强化规章制度建设。笔者所在医院根据国家、山东省、济南市医保政策及本院实际情况，在《医院医疗保险管理实施细则》中，除明确医保办、信息科、经管科、药剂科、门诊部、急诊科等医保业务部门的主要职责外，对医保门诊就医管理、医保住院就医管理、血液制品审批、违反医保政策处理和医疗保险定岗医师管理等都作了详细具体的规范，使医保工作有章可循，有据可依。同时医院不断加强医德医风教育，倡导诚信服务，引导广大医务人员牢固树立“以病人为中心”和“质量第一、服务第一”的服务意识，摆正服务与被服务的关系，最大限度地满足患者的健康需求；不断改善服务态度和工作作风，进一步完善便民、惠民服务措施，推进全程、全员优质服务；做到因病施治，合理检查，合理用药；规范执业行为，保障医疗安全，文明行医，廉洁行医，自觉抵制商业贿赂和各种不正之风，禁止以医谋私，努力减轻参保病人就医负担，确保医疗护理质量。医院医保办通过医院局域网监控、到科室检查和审核病历等关口，加强对医疗服务质量的监督管理，规范医疗行为，确保医保政策落到实处，降低医保费用拒付率。对违反医保政策的行为逐一进行查实，考核到科，落实到人。同时医院成立了医德医风办公室，门诊部、住院处设立了投诉箱，对每一件投诉认真调查，明确责任，及时处理。

4 合理收费，增加医院信誉度

医疗收费是病人十分关心的一个热点问题，也是引起纠纷的常见原因。因此，医院应注重加强收费管理，杜绝乱收费、乱检查、乱治疗等现象，坚持参保人“一日清单”制度及“知情同意”的原则，各种费用全部做到自愿、公开、透明，努力做到让患者明明白白看病，清清楚楚付账。为切实减轻群众的负担，尽可能实现用比较低廉的费用提供比较优质服务，笔者所在医院主要措施有：严格按山东省物价局核定的收费项目和标准收费，并将检查、治疗、药品等项目的收费标准对外公布；加强各科微机录入员专业培训，要求准确及时录入信息，严禁乱记项目、乱记数量、重复收费、分解收费、串换项目记费等现象；参保人住院期间，每天发生的各项费用在“住院费用一日清单”上列出，交患者或家属阅知，如有疑问，及时给予解答或解决；选择诊疗方案时设身处地考虑到患者的心理、经济承受能力，在疗效大体相同的情况下，尽可能采用节省费用的方案；使用乙类药品及需要个人承担部分费用的诊疗项目时，告知参保人；治疗中尽量避免使用医保目录外项目，若必须使用，讲明其必要性，并征求患者同意，签署《自费使用协议书》；患者出院时，医院通过三级复核患者总医药费用，有效地避免了因收费不合理而引发的医疗纠纷。

5 加强沟通，构建和谐医保氛围

由于医保经办机构和医院处在支和取的不同地位，这就在一定程度上决定了两者具有一定的对立性。但两者的目的都是为参保人员服务，前者的服务要通过后者来实现，后者的顺利实施要通过前者的指导和协助。由于其目标的一致性、功能的统一性、运行机制的依赖性、资源的互补性及趋利性，两者在更高层面上，又是和谐统一的。有的医院因与医保经办机构缺乏沟通与协作，致使双方矛盾重重，关系僵化，相互抵制，医保政策实施困难，导致基金管理失控和医院的经济损失。因此，两者只有紧密配合，互相沟通，互相理解，确立正确的合作伙伴关系，才能真正成为矛盾的统一体。而实现两者关系的和谐化，需要医院主动加强与医保经办机构的协调联系，自觉接受医保经办机构的监督。这样不仅可以强化医院内部管理和行业自律，同样也能促进医保经办机构的规范化和专业化管理。

医保工作是一项政策性、操作性很强的工作，也是各方面高度关注的工作，同时也是一项全新的工作。无论是医保经办机构还是定点医院，都需要通过实践探索科学合理的管理办法。只有让医保经办机构了解医院和影响疾病诊治、医疗费用支出的客观因素，才能取得医保经办机构的支持和理解；医院只有充分吃透相关的政策规定，才能制定出符合医、保患三方利益的管理办法和措施，更好地落实医保政策，更好地为参保患者提供优质高效的服务，获取医、保、患三方共赢的和谐医保局面。

[1]徐清云.医疗保险制度改革：现代医院的机遇与挑战[J].中国卫生经济，2009，28(8)：40.

[2]李成修，刘运祥，林乐良，等.打造医院独具特色的人性化服务品牌[J].中国医院，2008，12（3）：21-23.