应用封堵器治疗左冠-右室瘘1例介入护理配合

胡亚琴,毛燕君,袁亿里,马玉刚,刘 静,奚 娟

(第二军医大学附属长海医院,上海 200433)

冠状动脉瘘(congenital coronary artery fistula,CAF)为冠状动脉与心腔、冠状静脉窦或其分支、上腔静脉、肺动脉、肺静脉之间的非毛细血管床性的异常交通[1-2]。根据瘘管发生的动脉和分流入的心腔分为左,右冠状动脉瘘,右冠状动脉瘘比左冠状动脉瘘多,前者约占50%～60%,后者约占30%～40%,两者同时存在者少,约占2%～10%[3]。现将我院收治的1例应用动脉导管未闭(PDA)伞封堵左冠-右室瘘的护理配合报道如下。

1 临床资料

患者女,26岁。因体检发现心脏杂音入院。查体检:左房室瓣听诊区可闻及2/6级舒张期杂音。生命体征正常,行心脏超声检查提示:左冠内径异常增粗(直径0.7 cm),左冠-右室瘘,主动脉少量反流。冠状动脉造影提示:左冠状动脉与右心室形成异常通路,左冠状动脉呈管样扩张。

2 介入治疗方法

2.1 造影明确诊断 患者取平卧位,按介入治疗常规行Seldinger穿刺,在右侧股动脉置入7F防漏动脉鞘管,并行肝素化。经鞘管分别送入6F冠状动脉造影导管JL4/JR4,于LAO 45°和RAO 45°投影位,头位和足位分别进行左右冠状动脉造影。结果显示,左、右冠状动脉未见明显狭窄,左冠窦上部发出异常血管至右室,形成左冠-右室瘘。

2.2 建立封堵治疗轨道 经右侧动脉鞘管将7F左冠JL4 Guiding导管送至左冠状动脉窦开口处,送入0.032 in×260 cm超滑导丝到达上腔静脉。经同侧股静脉置入7F防漏动脉鞘管,将多功能导管送入肺静脉,测量肺动脉压力29/12 mmHg(平均压15 mmHg),右室压24/12mmHg(平均压11 mmHg),然后将导管送至上腔静脉,用圈套器圈住经动脉通路送入的0.032 in导丝,将导丝由股静脉拉出体外,建立右股动脉-左冠窦右室瘘管-右股静脉轨道。

2.3 PDA伞封堵 沿0.032 in导丝送入7F抗折鞘管,通过缺损口,到达瘘管入口处,用7F推送杆将8 mm PDA封堵器送入瘘管开口处,见封堵器位置良好,左冠状动脉窦造影显示:未见异常分流,听诊杂音消失,超声提示:异常血流消失。复测肺动脉压力24/10 mmHg,释放封堵器,退出推送杆和输送鞘管,拔除股静脉鞘,保留股动脉鞘管,无菌纱布敷盖。患者无并发症安返病房。

3 介入护理配合

3.1 术前护理

3.1.1 术前访视 患者对介入治疗技术存在种种疑虑容易产生紧张、焦虑的情绪。于术前1 d,由担任本次手术配合的护士对患者进行访视,向患者详细介绍导管室的有关情况及安全措施。在访视过程中,必须重视患者的心理需求,了解患者最担心、最关心、最需要解决的问题,针对具体问题,再作耐心细致的解释安慰工作,减轻或解除患者的恐惧、焦虑情绪,做好患者的围术期护理,取得患者的信任,使其配合手术治疗。确认已签署手术知情同意书。

3.1.2 术前物品及药品准备

3.1.2.1 冠状动脉造影及PDA封堵左冠-右室瘘的介入耗材 心导管造影手术包、7F动脉鞘2副、7F抗折鞘管1副、0.032 in×260 cm超滑导丝1根、6F左右冠状动脉造影管各1根、三联三通开关1个、动脉造影连接管1根、7FJL 4.0 Guiding导管1根、6F多功能导管1根、圈套器1根、多种规格PDA封堵器。

3.1.2.2 药品准备 100mg肝素2支、非离子对比剂100 mL、2%利多卡因10 mL、0.9%生理盐水1 500mL,急救药品。

3.2 术中护理

3.2.1 安全护理 将患者妥善安置在造影床上,并按照“手术安全核查表”逐项核对患者信息,检查术前医嘱执行情况(重点是药物过敏试验,术前用药等),如有遗漏应报告医师妥善处理,清点病房带来物品并详细记录在手术患者交接班表内,并妥善保管。

3.2.2 生命体征监测 给予患者心电监护,吸氧,建立静脉通路。检查除颤仪、吸引装置是否处于备用状态。术中密切注意患者的自觉症状、心电监护、心率和心律的变化,如有病情变化时要及时报告医师并配合处理。

3.2.3 压力监测 压力监测系统由压力连接导管、压力传感器和心电监护仪组成测压系统。压力传感器放在患者心尖部水平位置(零点水平)约距床面10 cm,测压前先通大气将传感器的开关打开与空气相通,使压力传感器暴露于大气压,然后按心电监护仪上的调零压力钮,将压力参考值调至零。肺动脉和右心室压力是判断封堵效果的重要指标。术中注意观察压力曲线的变化及时记录肺动脉压及右心室压力。

3.2.4 疼痛护理 正确评估术中疼痛,创造安静、舒服的环境。提高疼痛护理的效果,护士要具备镇痛知识、技能,根据疼痛发生的时间和针对术中疼痛的原因进行客观分析,并采取止痛措施。

3.2.5 术中并发症的观察与护理

3.2.5.1 心律失常 主要由于术中导管、导丝的刺激或损伤心内膜形成。主要表现为室早,护士在术中应注意观察患者的心律及心率,心电监护的动态变化,及时发现通知医师,并将抗心律失常的急救药品及器械备好。

3.2.5.2 空气栓塞 由于导管及输送鞘管内排气不净或输送封堵器时带入气体所致,如术中患者突然感胸闷、气短,烦躁不安等;心电图示ST段抬高及心率减慢,可判断为空气栓塞。立即给予吸氧,遵医嘱使用阿托品及血管扩张药,一般20 min内症状即可缓解。

3.2.5.3 封堵器脱落、异位栓塞 多由于选择封堵器大小不合适而造成。如在术中患者出现胸痛、胸闷、气促、呼吸困难等症状,监测有恶性心律失常(如室速),造影显示封堵器脱落、异位栓塞。应协助医师进行圈套器圈套脱落的封堵器并及时做好抢救配合。

3.2.5.4 心包填塞 一般由术者操作力度不适当致心肌穿孔。如患者主诉胸闷心悸,呼吸困难、面色苍白、全身出冷汗、血压下降、脉压差减少,听诊心音遥远甚至肺部出现湿啰音等症状应考虑心包填塞的发生。立即给予高流量吸氧,按医嘱给升压药,安慰患者,配合医师进行心包穿刺,准确记录引流液的量、色、质,心包引流要保持通畅,无菌,同时配合完成心包积液回输。

3.3 术后护理

3.3.1 拔除股静脉鞘管后,协助医师包扎伤口,擦净血迹。股动脉鞘管暂时留置,用透明贴膜固定,防止脱落,同时协助、指导工勤人员搬运患者,并详细检查患者全身皮肤情况及输液管道是否通畅。

3.3.2 将患者移至术后监护室观察30 min,及时发现并处理防止封堵器脱落等其他并发症的发生。病情稳定后再护送至病房。

4 小结

左冠-右室瘘的患者较少见,其临床表现取决于分流量的大小。随着年龄的增长,分流量增加,心脏负荷加重,容易同时合并冠状动脉窃血,冠状动脉瘤样扩张甚至破裂等并发症。所以在确诊后无论有无症状都应尽早实施手术纠正畸形[4]。既往多采用外科手术的治疗方法,行内科介入手术治疗的例数不多,多为采用弹簧圈封堵治疗[5]。我院对瘘管内径较大者选择使用PDA封堵器封堵取得较好的疗效。但手术中可能出现心律失常、空气栓塞、封堵器脱落、异位栓塞等并发症[6]。护士应在术前熟悉病情,术中密切观察患者生命体征变化及重视患者的主诉,并熟悉各种术中可能出现的并发症及抢救,重点确保患者术中安全。

[1]陈心足,董力.先天性右冠状动脉右室瘘1例[J].华西医学,2005,20(4):761.

[2]陈红勤.先天性右冠状动脉右心室瘘1例[J].第三军医大学学报,2003,25(10):857.

[3]朱鲜阳,韩秀敏,张玉威,等.经导管法封堵冠状动脉瘘5例临床报告[J].沈阳部队医药,2002,15(1):42-43.

[4]Sunder KR,Balakfishnan KG,Tharakan JA,et a1.Coronary artery fistula in children and adults:a review of 25 cases with long term observations[J].Int JCardiol,1997,58(1):47-53.

[5]赵迎新,史冬梅,张维君,等.经导管弹簧圈栓堵法治疗先天性冠状动脉瘘[J].中国介入心脏病学杂志,2003,11(5):264-266.

[6]周陵,陈绍良,叶飞,等.经导管法封堵冠状动脉瘘临床分析[J].临床心血管病杂志,2006,22(2):77-79.