左室心肌致密化不全患儿1例护理

2011-04-12金慧颖

上海护理 2011年5期

金慧颖

(复旦大学附属儿科医院,上海 201102)

心肌致密化不全(NVM)是心肌先天性发育不全所致心室肌结构异常,又称海绵状心肌或心肌窦状隙持续状态,是一种独特的心肌病,其诊断主要以典型的超声图像为依据。根据发生部位不同,分为左室型,右室型和双室型,以左室型最为多见。其病因不明,主要临床表现是慢性心力衰竭、心律失常及心内膜内血栓形成伴栓塞。目前尚无根治方法,预后不良,NVM人群中发病率约0.05%,儿童病例多为家族性[1],患者一级亲属中患病率可以高达11%～44%[2]。临床上主要给予对症治疗及预防并发症,改善预后。我院2011年1月收治1例心肌致密化不全患儿,现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患儿男,3岁。2011年1月出现咳嗽、气喘,阵发性咳嗽,有痰鸣,无发热,在当地医院口服头孢克洛干混悬剂药物治疗及雾化吸入治疗1周,效果差,咳嗽、气喘渐加重,遂住院给予头孢曲松钠抗感染治疗,但咳嗽明显加重,伴全身发绀,尿少,乏力,精神、胃纳差,外院心脏彩超示:左室心肌致密化不全,左室下后壁中段以下心肌呈海绵样心肌改变;左室壁弥漫性搏动幅度降低。左房、左室扩大;左房室瓣轻度返流,轻度肺动脉高压;左室整体收缩功能明显减低。为进一步诊治于2011年1月17日来我院,以“肺炎,左室心肌致密化不全,心功能不全Ⅲ级”收住重症监护病房。入院后予完善相关检查,告病危,心电监护及吸氧,头孢曲松钠抗感染,地高辛、螺内酯、氢氯噻嗪等强心利尿治疗,于1月18日转入心内科,继续给予抗感染、强心、利尿、扩血管治疗,并予以注射用磷酸肌酸钠保护心肌及阿司匹林抗凝治疗,经治疗后患儿生命体征平稳,无发热咳嗽,心功能恢复至Ⅱ级,于2011年2月17日出院。

2 护理

2.1 心功能不全的护理心功能不全为心肌致密化不全最主要的症状之一,表现为进展性心功能障碍,程度与心肌病变范围有关,年龄越小症状越明显,易反复发生上呼吸道感染。患儿表现为精神疲倦,面色苍白,乏力,胃纳差,尿少,皮肤湿冷。

2.1.1 休息与活动保持环境安静、空气流通。检查、治疗、护理操作尽量集中,动作要轻柔,避免不良刺激,以防止患儿情绪激动及哭闹,必要时可给予适量镇静剂,以减少体力消耗,减轻心脏负担。根据患儿心功能情况安排活动,心功能Ⅲ～Ⅳ级,应绝对卧床休息,取半卧位,以减少静脉血回流,减轻心脏负担。一般待患儿心功能恢复至Ⅱ级后,可在床边间断活动,以后根据病情可逐渐增加活动量。

2.1.2 氧气吸入的护理注意观察患儿有无胸闷、气促等病情变化,遵医嘱持续或间断给予0.5～1 L/min鼻导管吸氧。吸氧可提高动脉血氧饱和度,有利于心肌对氧的利用。在吸氧过程中要密切观察疗效,胸闷、气促等有无改善,并对患儿进行血氧浓度及氧分压测定。

2.1.3 饮食治疗护理宜给予低盐,高热量、高维生素、高蛋白、易消化的饮食,实行少食多餐的原则。由于心功能不全导致胃肠充血,使患儿食欲减退,加上忌盐,患儿常会表现为拒食或不配合饮食治疗,这时护理人员必须进行耐心说服,取得患儿和家属的配合。

2.1.4 保持大便通畅慢性心功能不全患儿需长期卧床,常会发生便秘。当用力排便时,可使心功能不全进一步加重,甚至突然出现心跳停止。根据病情适当协助患儿进行床上活动;鼓励患儿吃些新鲜水果,青菜等含纤维较高的食物。排便时应密切观察,若排便困难要适当协助处理。

2.1.5 密切观察病情变化由于心功能不全患儿病情变化快且反应差,因此,应加强巡视并细致观察呼吸及心率的变化。若发现心率异常,颜面眼睑或下肢水肿,或心音低钝,出现奔马律,肝脏进行性肿大达肋下3～6 cm,要考虑是否有心功能不全加重可能。由于夜间迷走神经兴奋性升高,易致冠状动脉收缩使心肌供血减少,因此需加强巡视,以及时发现病情变化。

2.1.6 应用洋地黄类制剂及利尿剂时的护理洋地黄主要作用是加强心肌收缩力,减慢心率,使心脏搏出量增加,从而使动脉灌注量增加,减少静脉系统的瘀血情况,使心衰减轻。但治疗量和中毒量较接近,给药应精确。洋地黄治疗期间密切注意患儿有无出现药物中毒症状,如食欲不振、黄视、心率减慢、新出现的心律失常等,尤其是房室传导阻滞等。应耐心听取患儿的主诉,仔细听诊患儿的心率、心律,询问患儿看图画的颜色,了解有无黄视的倾向。利尿剂使用期间应准确记录用药时间及开始利尿时间,准确记录出入量并注意观察患儿有无血电解质紊乱的临床征象。

2.2 心律失常护理有文献报道,心肌致密化不全的心肌血流灌注减少可导致心律失常,且多为致命性室性心动过速,可引起晕厥、猝死[3]。患儿入院时立即记录12导联心电图,持续心电监测、记录24 h动态心电图,患儿住院期间心电图示心律齐,但仍需密切观察各心电图波形的异常情况,及早发现室性心律失常、室颤的发生。若发现频发室性期前收缩,应床边放置除颤仪,以备急用。保持静脉通路的通畅,以便抢救用药。加强夜间巡视,以防心源性猝死。定期检查血电解质,及时了解血钾、钠和氯是否正常。

2.3 栓塞护理血栓形成原因可能是房性心律失常或心脏收缩功能受损,心肌致密化不全的肌小梁隐窝易形成血栓,脱落后亦可导致体循环栓塞。据报道,大约20%的成年心室肌致密化不全发生体循环栓塞[4]。一些研究推荐,无论有无血栓,均应长期进行抗凝治疗。给予口服阿司匹林抗凝、抗血栓治疗。如患儿心超检查示有血栓形成,或血常规示血小板升高,血液处于高凝状态,患儿需绝对卧床休息,保持安静,密切观察患儿精神状态、肢体活动情况。抗凝治疗期间注意患儿有无牙龈出血,皮下瘀斑等出血倾向发生。服用抗凝药物后48 h复查凝血功能、心肌酶酶谱等指标。若患儿突然出现视物不清、主诉心前区疼痛、肢体活动障碍等症状时,应高度警惕栓塞发生的可能。此患儿未发生出血倾向。

2.4 心理护理心肌致密化不全的预后不良,目前尚无特效治疗方法,需长期治疗、随访。由于患儿病情危重,家属易出现情绪紧张、烦躁不安,心理压力较大。护士态度要和蔼可亲,照顾细心周到,给患儿及其家庭营造温馨的治疗环境,消除患儿的陌生感。主动安慰,了解患儿及家属的感受及需求,给予情感支持。工作时应耐心细致,多做解释工作,以减轻患儿的恐惧心理,使其积极配合治疗。

2.5 出院指导向家长说明心肌改密化不全的患儿慢性心功能不全、栓塞、心律失常的症状及可能发生的病情变化,教会家长监测基本的生命体征。告知患儿及其家长药物不良反应的表现,教会他们学会观察有无出血现象;告知患儿需预防上呼吸道感染并为其制定合理的运动计划;给患儿低盐、易消化、营养丰富饮食;告知患儿及其家属长期治疗的重要性,帮助建立长期随访计划并督促遵行。