应用肋骨环抱器治疗多发性肋骨骨折的临床研究

陈 栋,童继春,王 勇

(南京医科大学附属常州第二人民医院,江苏常州,213003)

本院2006～2011年采用肋骨环抱器治疗多发性肋骨骨折,术后胸部疼痛减轻或消失,肺部并发症减少,胸廓畸形部分恢复,取得满意效果。随着手术内固定材料的发展,采用操作简单的内固定手术以成为发展趋势[1]。作者运用肋骨环抱器有2种规格,一种是兰州西脉记忆合金股份有限公司生产,规格4 HL,Ⅰ～Ⅲ;另一种是纯钛肋骨爪型接骨板,常州华森医疗器械有限公司生产,型号10250。现报告如下。

1 资料与方法

本组68例中,其中车祸58例,高处坠落伤10例,单侧肋骨骨折48例,双侧肋骨骨折20例,闭合性肋骨骨折65例,开放性肋骨骨折3例,合并胸骨骨折2例、肺挫伤 36例,血气胸32例,膈肌破裂1例。28例行肋骨环抱器手术内固定治疗,男性22例,女性 6例,年龄 18～69岁,平均48.6岁。连枷胸7例,双侧连枷胸1例。其余40例未行手术,采用保守治疗患者,男性32例,女性8例,年龄 25～72岁,平均49.5岁。连枷胸6例。受伤至手术时间<5 h 8例,5～96 h 8例,>96 h 12例。56例行肋骨三维CT检查。

手术治疗方法:均为全麻气管插管,取健侧卧位,若为双侧多发性肋骨骨折,可取平卧位,术侧垫高45°,以需要固定的肋骨为中心,切口位置长短视肋骨骨折数目及骨折部位而定,可选择纵切口、斜切口、常规切口。切开皮肤、皮下组织、肌层,暴露骨折断端,清除周围血凝块,将骨折断端处骨膜剥离各3 cm,可以不破胸膜,给予解剖复位,再选用相应型号的环抱器于骨折处,接骨板爪扣于肋骨两侧缘,用平头专用钢板钳将接骨板爪紧扣于肋骨上。确定骨折断端固定牢固。同法固定其他骨折的肋骨,恢复胸廓原有形状。运用记忆合金的方法基本相同,但固定时需用2～4℃冰生理盐水中浸泡1～2 min,用特制撑开器将4对齿撑开,使每对齿开口大于肋骨横径,将环抱器放置于骨折断端,用40℃温生理盐水纱布湿敷,环抱器即自动缩紧固定肋骨。术中严密止血,术后放置胸腔闭式引流管,预防性运用抗生素,加强呼吸道管理预防肺部感染、肺不张等并发症。

非手术治疗方法:采用胸带固定、局部加压包扎等方法,合并血气胸常规放置胸腔闭式引流管,鼓励患者咳嗽排痰,运用抗生素、止痛、止血等治疗。

2 结 果

27例手术患者痊愈出院,多数患者术后连枷胸、纵隔摆动、呼吸困难等均消失,咳嗽、咳痰有力,疼痛缓解。10例患者术后予人工呼吸机辅助呼吸,2～3 d均顺利脱机。本组死亡1例,死于重症颅脑外伤伴大量血胸休克。术后平均住院15.2 d。随访5年,复查全胸片肋骨骨折对位对线良好,均骨性愈合,内固定无松动或滑脱,无伤口感染,无异物排异反应。

40例非手术患者呼吸痛。呼吸困难了明显且状况改善缓慢,32例运用吗啡等止痛药物。18例出现肺部感染、肺不张。2例出现胸腔大出血。40例患者经积极治疗痊愈出院。平均住院22.6 d。

手术内固定组疼痛程度。肺部感染、肺不张、住院天数等均少于非手术组(P<0.05)。

3 讨 论

肋骨骨折治疗以前一般采取胸壁固定等保守治疗,患者疼痛较剧烈,恢复慢,出现血气胸、肺部感染、肺不张等并发症较多。但随着科学技术的发展,肋骨骨折内固定手术逐渐被外科医生认识并接受。手术切开内固定[2]消除了胸壁浮动、连枷胸,尽可能的撑起塌陷的胸廓,使胸廓两侧基本对称,减少了骨折断端对肋间神经的刺激,能有效缓解疼痛,同时可使患者术毕及早脱离呼吸机、拔除气管插管,减少了肺部并发症的发生。同时也减少了肋骨断端对深部胸腔组织的损伤。Balci AE[3]等发现手术内固定连枷胸患者的ICU监护时间、机械通气时间、肺部感染、脓毒症和气道损伤等并发症以及病死率、住院天数等指标都低于非内固定患者。本组手术内固定治疗患者也取得了较好的疗效,因此作者认为内固定手术是可行的。但内固定手术毕竟有一定的创伤,手术造成胸壁肌层的破坏,也可能破坏已形成的纤维结缔组织或骨痂,给患者带来新的创伤。所以对手术适应症的方面提出一点作者的想法。①多发性肋骨骨折合并胸内脏器损伤如胸腔大出血,在剖胸探查同时行肋骨骨折内固定术。②多发性肋骨骨折造成浮动胸壁或胸壁畸形严重、反常呼吸严重者。③肋骨骨折断端有较大可能损伤胸内脏器。

本院肋骨骨折采用内固定材料有2种,分别为(兰州西脉记忆合金股份有限公司生产,规格4 HL,Ⅰ-Ⅲ),纯钛肋骨爪型接骨板(常州华森医疗器械有限公司生产,型号,10250)。使用过程中,2种钢板都可靠有效,使用简便。2种钢板略有区别,记忆合金略重,使用中依靠金属本身特性(热缩冷胀)固定肋骨,固定肋骨时只要撑开齿,将环抱器放置于骨折断端,用热盐水使其收缩即可,操作相对简便。纯钛肋骨爪型接骨板,重量相对较轻,患者术后异物感较小,操作时需用钳子钳夹钢板爪部,在相对较小的切口下操作时相对困难一些。可根据术中具体情况选用。2种钢板使用5年随访,均无明显不良反应。

[1]Nirula R,Diaz JJ Jr,Trunkey D D,et al.Rib fracture repair:indications,technical issues,and future directions[J].World J Surg,2009,33(1):14.

[2]童继春,张 科.应用镍钛合金记忆环抱器治疗多发性肋骨骨折50例[J].南京医科大学学报(自然科学版),2008,28(8):1076.

[3]Balci A E,Eren S,Cakir O,et al.Open fixation in flail chest:review of 64 patients[J].Asian Cardiovasc T horac Ann,2004,12(1):11.

[4]俞俊杰,李俊华.多层螺旋CT三维成像在肋骨骨折诊断中的价值[J].淮海医药,2010,7(28):318.