全肺切除术后迟发食管裂孔疝1例观察与护理

刘海瑾

(上海交通大学附属胸科医院，上海 200030)

全肺切除术是治疗中心性肺癌、毁损肺等疾病的手术，术后常见并发症有张力性气胸、支气管胸膜瘘、急性肺水肿、顽固性含气残腔和脓胸等。食管裂孔疝是指食管腹段、食管连接部和部分胃组织通过食管裂孔凸入胸腔，是膈疝中最常见者，达90%以上，并随年龄增长发病率增高［1-2］。常见原因有食管裂孔部位肌肉有萎缩或肌肉张力减弱;长期腹腔压力增高的后天因素如慢性咳嗽、习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。我院于2010年11月收治1例全肺切除术后因膈肌松弛迟发食管裂孔疝的患者，经过21 d精心的治疗与护理，使患者恢复出院，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者女，65岁。自诉无明显诱因下出现进食后上腹部不适，伴烧心感，有呕吐，于2000年在外院行左肺上叶切除术，病理为腺癌。2010年7月在我院行左余肺切除术。术后伤口侧时有疼痛，本次因空腹口服止痛片导致急性剧烈呕吐，在外院行胃镜检查时胃镜下行困难，见贲门部充血水肿，为进一步治疗于2010年11月10日收治我科。入院后完善一系列检查，术晨置胃管，于2010年11月12日在全身麻醉下行膈疝修补术，术后安返病房，继续胃肠减压，左胸置胸管1根接负压小球引流，补液抗炎支持治疗。11月21日拔除胃管后予流质饮食，11月23日改为半流饮食，术后自诉咳嗽频繁，时有胸闷气喘，每日傍晚起体温大于38℃，至次日晨体温转为正常，血常规检查示白细胞计数10.9×109/L，11月26日行胸水B超检查，后予胸腔穿刺抽液术，抽液后4 d体温逐渐恢复正常，12月1日顺利出院。

2 病情观察

2.1 术前症状观察 食管裂孔疝患者的症状归纳起来主要有3个方面:①胃食管反流症状，表现为胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上返感、上腹饱胀、嗳气、呕吐和疼痛等，疼痛性质多为烧灼感或针刺样。②当疝囊较大压迫心肺、纵隔，可以产生气急、心悸、咳嗽和发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难。③并发症观察:慢性少量出血、反流性食管狭窄、疝囊嵌顿。护理过程中应密切观察上述症状，注意心率/心律的变化，维持水电解质的平衡，警惕疝囊压迫和疝囊嵌顿的发生。

2.2 术后观察

2.2.1 体位 患者由于是左余肺切除术后再次进胸行膈疝修补，因此术后鼓励左侧卧位，1周左右可下床活动。

2.2.2 置管期间的护理观察 保持胸管引流通畅，观察并记录引流液的色、质、量;置胃管期间，观察胃液引流情况及肠蠕动功能恢复与否，待肛门排气后拔去胃管，给予流质饮食;注意生命体征、X线胸片、血象和水电解质的监测，控制输液速度150 mL/h，听诊呼吸音，以防止急性肺水肿的发生及因呛咳或呕吐等继发肺部感染。

2.2.3 主要并发症观察 护理过程中密切观察患者进食后有无上腹部不适，烧心感，呕吐及有无排便等表现，积极寻找频繁咳嗽的原因，防止由于呕吐、长期慢性咳嗽或便秘等原因造成腹内压增高，诱发膈疝的再次发生。

3 护理

3.1 心理护理 患者此次入院经历的是第3次手术，距离第1次手术已有10年之遥，而年龄的增加和过往手术经历给自身的不同体验，导致患者对手术和治疗伴有恐惧和焦虑的情绪。入院后主动与患者沟通，倾听她对于疾病的感受和建议，建立良好护患关系;并指导进行放松训练，使其能降低不良心绪，积极配合各项治疗和护理措施的落实。

3.2 引流管的护理 妥善固定各管道，防止扭曲或脱落，正确观察胃液和胸液的色、质、量，并做好记录。胃管用生理盐水20 mL缓慢冲洗，每班2次。每日更换胃肠减压引流器和负压小球，注意无菌操作，如引流液过多，应及时将装置内引流液弃去或更换引流装置。置胃管期间，注意口腔卫生，早晚刷牙，定时漱口。

3.3 饮食护理 饮食宜高热量、高蛋白、高维生素、富纤维为主，少量多餐，保证蔬菜水果的摄入，防止便秘的发生，必要时用缓泻剂。进食后吞咽困难是术后常见并发症，文献报道其患病率高达34%［3］。术后进食流质2～3周可预防发生吞咽困难，并有助于相关性水肿的消退［4］。该患者术后第9天开始进食流质，第11天改为半流饮食，进食后未主诉上腹部不适及呕吐。

3.4 安全用药指导 Bonavina等［5］建议，任何必需的药物都应是液体剂型或压碎后冲服，同时避免刺激胃黏膜药物(如止痛片)的空腹服用，以免引起恶心呕吐，加重腹内压，诱发膈疝的复发。

3.5 休息与活动 该患者手术后7 d内，一般以卧床休息及床上活动为主，不主张下床活动，患者可以在床上进行上、下肢的运动。7 d后，可逐渐下床活动，开始时，患者应由护士或家属协助坐起，双下肢垂于床边，做双小腿前后摆动的动作，适应坐位后，再扶起立于床边，数分钟后离床行走，最后到室外活动，全部下床活动应循序渐进的完成。患者下床活动3个月内，必须避免剧烈活动及重体力劳动，如跑、跳、提重物爬楼梯，以防止腹压增高，使疝复发。

4 小结

食管裂孔疝在全肺切除术后是极少见的迟发性病症。在治疗护理过程中，护士应重视患者主诉，密切观察病情进展，而加强正确的饮食宣教、安全用药及活动指导以防止腹内压增高尤为重要。

［1］于涛，曾多，李建业，等.滑动型食管裂孔疝的外科治疗［J］.中华外科杂志，2004，42(11):654-656.

［2］Maziak DE，Todd TR，Pearson FG，et al.massive hiatus hernia:evaluation and surgical management［J］.J Thora Cardiovasc Surg，1998，115(1):53-62.

［3］Eubanks WS，Swanstrom LL，Soper NJ，著.内镜腹腔镜外科学［M］.王秋生，张阳德，主译.北京:中国医药科技出版社，2001:149-150.

［4］Karla A，Zacker，主编.腹腔镜外科学［M］.第2版.胡三元，主译.济南:山东科学技术出版社，2006:332-346.

［5］Bonavina L，DeMeester TR，McCheescny L，et al.Drug-induced esophageal strictures［J］.Ann Surg，1987，206(2):173-183.