处方点评与抗菌药物的合理应用

北京市昌平区医院（102200）黄秋红

2007年5月1日卫生部颁布新的《处方管理办法》，明确指出医疗机构要制定处方点评制度，北京市昌平区医院也将处方点评工作列为药事管理工作的重点，以促进临床合理用药。现将2010年处方点评中收集到的抗菌药不合理处方典型案例分析如下，以供临床参考，从而促进抗菌药物合理应用。

1 资料与方法

资料来源于北京市昌平区医院2010年1月～12月门诊、急诊处方，收集抗菌药不合理处方，对典型案例进行用药合理性点评。

2 结果

2.1 适应证不适宜 ①处方1：患者，男，48岁。诊断：感冒。开具药品：头孢克肟100mg*6，100mg，tid，po。②处方2：患者，女，71岁，诊断：湿疹。开具药品：红霉素肠溶胶囊0.25g*20，0.5g，bid，po。点评：感冒、湿疹多为病毒导致的疾病，无合并细菌感染，不应选择抗菌药物。

2.2 选药不适宜 ①处方1：患者，男，60岁。诊断：上呼吸道感染。开具药品：0.9%氯化钠250ml*3；头孢吡肟1g*6，2g，qd，ivgtt。点评：头孢吡肟为第四代头孢菌素，用于治疗敏感菌引起的中重度感染，包括下呼吸道感染。头孢吡肟是本院《抗菌药物分级管理办法》中特殊使用的品种，需经科主任或相关专家会诊同意，紧急情况下医师可越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。显然本例选药起点过高。②处方2：患者，女，78岁。诊断：蛋白尿待查、泌尿系感染。开具药品：0.9%氯化钠100ml*3；五水头孢唑林钠1g*6，2g，qd。点评：五水头孢唑林为第一代头孢菌素，有一定肾毒性，而患者已有蛋白尿，说明肾脏有损伤，应避免使用第一代头孢菌素等肾毒性较强的药物，以免加重肾损害。且五水头孢唑林对慢性尿路感染疗效较差，故本例选药不合理。

2.3 用法、用量不适宜 ①处方1：患者，男，57岁。诊断：上呼吸感染。开具药品：0.9%氯化钠250ml*4；头孢哌酮钠舒巴坦钠（2∶1）3g*8，6g，qd，ivgtt。②处方2：患者，女，78岁。诊断：泌尿道感染。开具药品：0.9%氯化钠100ml*3，五水头孢唑林钠1g*6，2g，qd。③处方3：患者，男，46岁。诊断：气管炎。开具药品：0.9%氯化钠100ml*3；克林霉素磷酸酯0.4g*9，1.2g，qd，ivgtt。点评：头孢菌素类、克林霉素属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓度大于最低抑菌浓度（MIC）的时间，若血药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的40%～50%，可达满意杀菌效果。头孢哌酮钠舒巴坦钠半衰期1.7h，五水头孢唑林钠1.5～2h，故应每日多次给药，才能使大部分时间的血药浓度大于MIC，达到满意杀菌效果。且此类抗生素无抗菌后效应（PAE），其抗菌原则是将给药时间间隔缩短，而不必将每次剂量增大，一般3～4个半衰期给药一次，而每日一次给药无法达到抗菌要求，反而引起耐药菌生长。④处方4：患者，男，83岁。诊断：前列腺增生。开具药品：阿奇霉素分散片0.25g*8，0.25g，tid，po。点评：阿奇霉素单剂给药的血消除半衰期为35～48h，说明书明确规定：一日1次给药。本例显然用法不合理，将导致不良反应的增加。

2.4 联合用药不适宜 ①处方1：患者，男，48岁。诊断：慢性牙周炎。开具药品：克拉霉素胶囊0.125g*12，0.25g，bid，po；甲硝唑片200mg*21，200mg，tid，po。②处方2：患者，男，35岁。诊断：牙龈炎。开具药品：头孢克洛缓释片375mg*6，750mg，bid，po；甲硝唑片200mg*21，400mg，tid，po。点评：这类门诊轻度感染患者，两药联用，皆属于不合理联用[1]。

2.5 重复给药 处方：患者，女，50岁。诊断：牙槽脓肿。开具药品：头孢克洛缓释片375mg*6，375mg，bid，po；头孢克肟分散片100mg*6，200mg，tid，po。点评：头孢克洛为第二代头孢菌素，头孢克肟为第四代头孢菌素，都是广谱抗生素，两药合用无互补作用，只能增加不良反应。

2.6 配伍不宜 处方：患者，女，22岁。诊断：上呼吸道感染。开具药品：头孢克肟分散片100mg*8，200mg，bid，po；乙酰半胱氨酸胶囊200mg*12，200mg，bid，po。点评：乙酰半胱氨酸适用于痰液黏稠引起的呼吸困难、咳痰困难，由于其化学结构中的巯基(-SH)可使粘蛋白的双硫（-S-S-）键断裂，降低痰黏度，使黏痰容易咳出。乙酰半胱氨酸与青霉素、头孢菌素、四环素等联用时，可降低青霉素、头孢菌素、四环素等的药效，不宜混用或并用，必要时可间隔4h交替使用[2]。

2.7 溶媒选择不合理 处方：患者，男，46岁。诊断：气管炎。开具药品：0.9%氯化钠100ml*3；克林霉素磷酸酯0.4g*9，1.2g，qd，ivgtt。点评：克林霉素说明书中明确规定配制浓度≤6mg/ml，本例中克林霉素浓度为12mg/ml，远高于规定浓度。报道称克林霉素磷酸酯以7.2mg/ml浓度静脉滴注，造成患者出现血尿[3]。

3 讨论

通过分析抗菌药物不合理处方，总结不合理用药原因表现在7个方面：适应证不适宜、选药不适宜、用法用量不适宜、联合用药不适宜、重复给药、配伍不宜、溶媒选择不合理。出现上述问题，分析原因有以下几点：①医生对药物的基础知识不甚了解；②医生没有认识到说明书的重要性，须知说明书是具有法律效益的，临床医生应仔细阅读说明书，避免超说明书用药，以免引起不良后果；③药房调剂的药师素质不够，还做不到对处方适宜性的审核。

抗菌药物的合理使用代表着医院的医疗药事管理水平。要实现抗菌药物合理应用，应加强三方面的工作：①领导层的重视；②加强临床抗菌药物合理使用的宣传、讲座，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》；③加强药师专业素质，提高用药适宜性的审核。