16例严重肝外伤治疗体会

北京市通州区第三医院（101149）马武男

北京市通州区潞河医院（101149）姚成礼

肝脏质地松软脆嫩，血运丰富。一旦因外伤破裂，就会发生大出血，死亡率很高。据国内外文献报道，肝外伤总死亡率为10%～15%，严重者可高达66%[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年1月～2011年4月，北京市通州区第三医院收共治外伤性肝破裂患者48例。其中，按美国创伤外科协会(AAST) 6级分法[2]，在Ⅲ级以上的严重肝外伤16例，其中男11例，女5例，年龄12～62岁，平均37岁；腹部开放性损伤1例，闭合性损伤16例；交通事故12例，坠落伤2例，暴力击打伤2例。Ⅲ级伤9例，Ⅳ级伤3例，Ⅴ级伤3例，Ⅵ级1例；合并伤12例，其中颅脑外伤4例，血气胸3例，肾损伤1例，四肢外伤4例。本组16例均采用手术治疗。

1.2 临床表现 患者均因腹部伤后出现不同程度的腹痛而就诊，入院时 13例血压<90/60mmHg，12例有明显腹膜刺激征，3例呼吸困难，均有右上腹痛及肝区叩击痛，闭合性损伤15例中14例腹穿抽出不凝固血性液体。

1.3 辅助检查及诊断 采用诊断性腹腔穿刺、B超检查确诊。15例腹腔穿刺14例抽得不凝固血性液体。行B超检查16例均提示：“肝破裂或腹腔积血（腹腔积液）”。术前诊断均为：“肝破裂、失血性休克”。

2 治疗

单纯清创缝合修补5例；肝部分切除术3例；左半肝切除1例；附加胆囊切除；肝修补+大网膜填塞3例；附加肝动脉结扎2例；无菌绷带填塞止血4例，附加肝动脉结扎2例。

3 结果

11例患者止血成功。死亡2例，1例下腔静脉裂伤于术中死亡，1例右肝静脉破裂给予填塞止血，术后腹腔引流量大，再次手术止血，后死于多器官衰竭。2例术后出血不止，再次开腹，止血成功。胆瘘2例；切口裂开1例；多器官功能不全2例；肝内血肿3例；ARDS 3例。

4 讨论

4.1 诊断问题 外伤性肝破裂关键在于早期诊断。主要依据以下特征：①具有上腹部外伤史；②具有腹痛和腹膜炎体征；③常合并失血性休克；④腹穿检查常抽出不凝血性液体。应特别重视腹穿检查，在闭合性腹部损伤中腹穿阳性率达90%以上[3][4]。

4.2 治疗方案的选择

4.2.1 抗休克治疗 外伤性肝破裂早期常合并失血性休克。76例中并发出血性休克47例（占61.8%）[5]。如术前能纠正休克，手术是比较安全的，但当休克不能纠正时，也应及时手术治疗[6]。

4.2.2 手术治疗 手术治疗是肝外伤的主要治疗方法。手术原则：迅速止血、彻底清创及充分引流[7]。手术方法：宜选右肋缘下斜切口，使用肝拉钩，可使术中肝充分游离，能将任一部分托于术者手中。本组病例中笔者认为：创面有失活组织者，应彻底清除，再缝合止血，同时结扎好重要的血管、胆管。也可采取单纯缝合修补法、肝叶切除术、肝动脉结扎术、纱布填塞法等措施[8]。

4.2.3 合并伤的处理 合并伤的处理程序按胸→腹→脑→四肢→脊柱先后进行。肝损伤常合并其他器官的损伤，这也是肝损伤病死率高的原因之一。

4.2.4 术后并发症 术后并发症的处理也是影响手术成功与否的一个很重要的因素。最常见的是感染，术后出血也较常见,还有肝功能不全、腹水、胆漏等。