专科护士在乳腺癌护理中的发展现状

方 琼，吴蓓雯，沈坤炜

(上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025)

专科护士(临床护理专家)(clinical nurse specialist，CNS)是 “高级临床护士 ”(advanced practice nurse，APN)中的一种专业分工[1-2]。是指那些在某个临床护理领域中具有博深理论知识、丰富临床经验以及精湛的临床技能，并且向患者直接提供高质量护理服务的护士同仁[3]。乳腺癌已经成为女性首位恶性肿瘤，严重威胁女性的健康，乳腺专科护士作为乳腺癌多学科治疗团队中重要成员，已在欧美国家中快速的发展，其工作的重要性也已经得到患者、同行和其他医务人员的充分肯定。

1 乳腺专科护士的定义

乳腺专科护士(specialist breast care nurse，SBN;breast cancer nurse，BCN)是肿瘤专科护理领域中的一个分支。基于大量对专科实践的概念性定义，乳腺专科护士被视为是在满足乳腺癌患者健康需求方面有高水平和专业能力的护士，包括对患者进行教育和管理癌症及其治疗相关的反应[4-5]。Yates等[6]研究中将乳腺专科护士定义为是拥有丰富乳腺照护经验的专业护理人员，专为乳腺疾病(主要是乳腺癌)患者、家属和照护者提供高质量、系统化照护，并在乳腺癌诊断、治疗、康复、随访和姑息性治疗等不同阶段提供持续性专业服务。

2 乳腺专科护士产生

2.1 乳腺专科护士产生的背景 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据世界卫生组织估计，每年全球新发乳腺癌病例将达 115万，约占所有女性恶性肿瘤的22.7%。在我国，每年乳腺癌新发病例数超过17万，同时在过去近 15年时间里，由于疾病因素、环境以及生活因素的改变，乳腺癌的发病率上升了 30%～40%，位于所有女性恶性肿瘤首位。随着乳腺癌的治疗研究的日益深入，其治疗模式也已经从原先单一的手术模式，发展到现在的包括手术、放疗、化疗、内分泌以及靶向治疗在内的综合治疗模式，极大的提高了乳腺癌患者的生存率。无论是乳腺癌的早期诊断还是综合治疗，都涉及包括影像学诊治、外科、放化疗科、病理科和核医学科等多学科协作诊治。在20世纪 90年代初，英国权威(British Association of Surgical Oncology，BASO)积极倡导多学科团队在乳腺癌治疗中的推广。乳腺癌治疗多学科团队中核心成员包括:外科医师、病理科医师、放射科医师、肿瘤内科医师和乳腺专科护士等，其他专业人员还包括康复科医师、营养科医师以及心理科医师等。在欧美等国家建立乳腺中心的基本必需条件就是需要有能协同运作的多学科专家团队[7]。包括乳腺专科护士在内的具有相互合作功能的核心专家团队是为患者提供高质量服务的必不缺少的条件[4]。

2.2 乳腺专科护士的产生和发展现状 专科护理起源于美国，20世纪50年代美国已经形成了比较完整的专科护士培训和认定制度体系。20世纪70年代乳腺照护水平得到显著提高，其中乳腺专科护士的介入对乳腺癌照护水平的提高起到显著推动作用。乳腺专科护士的角色功能得到广泛的肯定和认可，这种护理模式甚至成为其他疾病照护的典范模式[8]。目前，在欧美等医疗发达国家中的乳腺癌综合治疗中心已经以是否拥有乳腺专科护士成为服务品质的象征，英国NICE guidance(2002)规定，每例乳腺癌患者在治疗期间必须得到 1名乳腺专科护士的照护，患者需要知道专科护士的名字和联系方式，并且在工作时间可以及时得到她们提供的支持和信息。也有反应乳腺专科护士的不足，在Campbell等[9]2006的研究中发现，在澳大利亚超过一半(52%)的乳腺癌患者没有接触到乳腺专科护士，只有 11%的患者受到专科护士的照护;同时表示，乳腺专科护士的缺乏和不足是由于乳腺专科护士在乳腺癌患者治疗中的价值没能得到广泛的了解和认可造成。虽然我国卫生部在 2005年 7月颁布的《中国护理事业发展规划纲要》中就提到，要优先发展重症监护、器官移植及肿瘤患者护理等 5类专科护士，但由于医疗和护理教育发展水平的限制，专科护士发展还处在起始阶段[10]。而乳腺专科护士作为肿瘤专科护士中的一个分支，无论从临床实践还是理论研究都处于空白阶段，鉴于乳腺癌发病率和生存率的增高，国内多学科治疗团队的发展，乳腺专科护士的培养和建立对提高患者生活质量和医疗服务水平都显得尤为重要。

3 乳腺专科护士的重要性

国外针对乳腺专科护士工作价值做了许多前瞻性的研究，通过问卷调查和深入访谈，从患者、专科护士和其他专业人员等不同角度证实了乳腺专科护士对乳腺癌患者的照护水平和整个治疗团队工作效率都起到了积极的作用。

3.1 提高患者对治疗的满意率和生活质量 乳腺专科护士的服务模式打破了原本阶段式的服务，让患者从确诊乳腺癌后的整个治疗、康复和随访阶段能得到持续性的临床护理专家给予的一对一照护。大量文献显示，通过这一护理模式的改变，显著提高了患者对医疗服务质量的满意度。Hardie等[11]通过对50例乳腺癌患者提供乳腺专科护士前后比较，显示专科护士的工作显著促进了乳腺癌患者对医疗服务的体验和满意度。

3.2 给予患者社会心理支持 专业人士都公认乳腺癌不仅是医疗问题，更会直接影响到患者的心理、情绪和社会功能。乳腺癌患者的心理问题一直是乳腺癌护理所研究的重要问题，澳大利亚的 5个随机试验都显示了乳腺专科护士对患者心理上的支持起到积极地影响，包括提高了患者对护理的满意度和能够得到持续性护理，乳腺专科护士的工作降低了患者的焦虑和其他心理疾病的发病[12]。

3.3 提高患者治疗依从性、促进康复 据报道，乳腺专科护士通过对患者提供信息、支持和持续的照护，对提高乳腺癌患者的预后贡献了重要的作用[6，13-17]。Halkett等[11]通过对18例乳腺癌患者的深入访谈研究发现，这些患者反复强调了在她们整个患病过程中，乳腺专科护士在帮助她们完成治疗中起看非常重要的角色。

3.4 协调团队内其他医护人员工作 Liebert等[12]在对 47名专业健康人士的访谈中，包括10名外科医师、12名肿瘤内科和放射科医师、13名护理人员和 12名其他专业人员，当问及他们乳腺专科护士在治疗团队中作用，表示她们提高了团队的工作效能，并且使得团队中每名专业人士的能力和资源得到有效和充分的使用，研究同时对300例患者的调查中发现，干预组患者更愿意参与临床试验和考虑接受乳腺重建手术。

4 乳腺专科护士的服务模式

乳腺专科护士主要服务于乳腺癌患者、家属或其照护者，从患者确诊开始，专科护士就开始为患者进行服务，通过咨询和联络为患者及家属提供及时、准确的乳腺疾病相关的信息和支持，并将其服务延续至疾病不同阶段，包括诊断期、治疗期、康复期、随访期以及姑息治疗期[6]。乳腺专科护士主要通过面对面咨询来评估和提供各种支持，有时也通过电话咨询的方式，了解随访期患者回复情况，患者也可以在有需求时及时通过电话联系专科护士进行咨询，及时获取所需要的信息和支持。

5 小结

乳腺专科护士是随着医学科学发展和患者需求应运而生的，在不同国家和不同医院的乳腺专科护士有着不同的工作内容和职责，这与不同国家、医院的医疗工作标准、人员配置和患者需求密切相关。但在不同文献中，乳腺专科护士的重要性都已经得到一致肯定。目前，有充足的循证依据显示，乳腺专科护士一方面通过提供信息、支持、直接护理等持续性护理对促进乳腺癌患者的预后起到重要的作用，另一方面，乳腺专科护士使乳腺癌多学科治疗团队得以有效的沟通和协调，促进了团队的工作效率，有利于乳腺癌患者的治疗与康复。

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