儿童川崎病全动脉化冠脉旁路移植术 1例护理

彭彩虹，康 磊

(上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025)

川崎病又称为 “皮肤、黏膜、淋巴结综合征(MCLS)”，于 1974年首次被报道[1]。多发于婴幼儿，是以全身血管炎尤其是冠状动脉炎为病理特征的自限性免疫性疾病，终末期可形成冠状动脉瘤[2]。如不及时处理，具有较高的病死率[3]。我院 2009年 8月收治1例川崎病患儿，在体外循环下行全动脉化冠脉旁路移植术(CABG)，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患儿，男，9岁。身高124 cm，体重21.5 kg，基础血压90/60mmHg。患儿9个月前无明显诱因下出现高热，当时无恶心、呕吐和晕厥等症状。体温 38℃，持续7～8 d。于当地医院诊治，经抗感染治疗后体温恢复正常。心超检查示:冠状动脉扩张，三尖瓣反流。心电图示窦不齐。当时诊断为川崎病。患者发病以来，无明显紫绀、蹲踞、晕厥等症状，亦无胸闷、心悸、呼吸困难。为进一步治疗于 2009年 8月 3日收治入院，2009年 8月 6日行冠状动脉造影提示左右冠状动脉瘤样扩张。于 2009年 8月 12日在全身麻醉体外下行CABG+右冠成形术。术后恢复顺利，并于2009年8月21日出院。2010年 8月患儿门诊随访提示桥血管通常率100%。

2 手术方式

手术经胸骨正中切口进胸。取左乳内动脉(LIMA)及左侧桡动脉(RA)作为桥血管材料。全量肝素化，主动脉插管，右房插管建立体外循环，见左前降支，右冠(RCA)近端瘤样扩张，右侧病变直径约1.5 cm，RCA近端切开取栓，切除部分管壁，行冠状动脉成形术。桥血管吻合方案:LIMA(3 mm)-(端-端吻合)RA(3mm)-左前降支(LAD，2mm)-RCA(2mm)。鱼精蛋白中和后，测桥血管流量32mL/min和搏动指数(PI)2.4。检查各吻合口无出血，间断缝合心包，放置心包及纵隔引流各一根，连续DEXON缝线缝合胸骨，逐层缝合胸壁，缝合手臂切口，手术结束。

3 护理

3.1 体温监测 小儿体温中枢发育不全，极易受环境温度影响。术后早期患者肛温控制在 37～38℃，室温保持在 25℃.肛温﹤36℃或不升时用复温毯保暖，高热时用降温毯，必要时以 5%安乃近滴鼻。

3.2 心血管功能监测与护理 患者术后入重症监护病房(ICU)，持续床边心电监护，严密监测心律、心率变化以及心电图ST段和 T波改变。监护仪报警上下限范围调节适宜。各种生命体征的数据在患者刚入监护室时必须每隔15 min记录1次，以后逐渐过渡到30 min到1h记录1次。术后3 d常规进行心电图及心肌酶学检查。仔细观察有无心肌缺血征象。经动脉穿刺插管可连续监测患者的有创动脉血压变化。并能从动脉采血进行血气分析，测定血电解质、血糖、乳酸变化。留置颈内静脉监测中心静脉压，每小时记录氧饱和度，遵医嘱予多巴胺、单硝酸异山梨酯、地尔硫卓，经微量输液泵持续静脉给药。根据病情调整正性肌力药物和扩血管药物的使用剂量。

3.3 呼吸系统护理 术后患者带气管插管回ICU，予以呼吸机辅助呼吸。呼吸机常规选用同步间歇指令通气(SIMV)模式，呼吸频率(BR)18次/min，潮气量(TV)200 mL，压力支持(PS)5 cmH2O，呼气末正压(PEEP)3 cmH2O，吸入氧浓度(FiO2)60%。术后正确评估呼吸功能，施行良好的呼吸管理是提高手术成功率，减少病死率的关键因素之一[4]。必须妥善固定好插管位置，记录插管的深度，每班交接，根据病情及血气分析结果及时调整呼吸机的参数。听诊时特别注意两侧呼吸音是否清晰。严格无菌操作吸痰，并观察痰液的性质和量。术后当日行床旁胸片，了解患儿的肺部情况。注意有无皮下积气。当患者完全清醒，肌力恢复，血液动力学稳定，且引流无异常情况下，尽早撤离呼吸机，并拔除口插管。撤机后协助患者行有效咳嗽、咳痰，并予以雾化吸入治疗。

3.4 各种压力管道的护理 将压力传感器放置在患者的右心房水平，保持管道通畅，无扭曲，堵塞。用平衡液500mL+肝素25 mg冲加压袋，持续3～5 mL/h冲洗管道，定时校准压力换能器零点。确保衔接处紧密，防止空气栓塞。

3.5 补液的护理 根据患者心功能状态、胸液量、尿量等综合判断每日液体摄入量，输液速度以左、右心房压监测数据而定，维持水电解质和酸碱平衡。尿量的多少对了解术后患者心功能和肾功能的情况是十分重要的，因而不仅每小时记录尿量 1次，并且观察尿量、色泽和性质，保持尿量大于1mL◦kg-1◦h-1。术日一般不用利尿剂，同时要每 1小时记录出入量，以出量入，为各种液体的入量提供良好的依据。术后进行血气、电解质的监测，血钾保持在4.0～4.5mmol/L，血钙1.14～1.30mmol/L。

3.6 胸引管的护理 术后留置心包及纵隔引流管，引流管长度要适宜，妥善固定，防止管道扭曲受压。安置患者于半卧位，便于体位引流，并持续低强度负压吸引，15～30min挤压胸引管1次，防止血块堵塞，观察引流液的量、色泽、性质、监测 ACT值，若胸液持续增多，大于4mL◦kg-1◦h-1，应及时通知医师处理。

3.7 抗凝治疗及护理 抗凝的目的是保持桥血管的畅通，防止吻合口血栓形成。方法为口服肠溶阿司匹林50mg，1次/d，氯吡格雷75 mg，1次/d。抗凝治疗期间注意有无牙龈出血，皮下瘀斑等出血倾向。

3.8 取桡动脉患肢的护理 为防止桡动脉痉挛影响心肌灌注，术中及术后经静脉泵入地尔硫卓0.2～0.5 μg◦kg-1◦min-1，24～48 h后改为口服地尔硫卓30 mg，2次/d，维持半年。术后注意观察伤口有无渗血，患肢循环、温度及颜色，有无出血水肿，运动障碍。将患肢抬高15～30°，手术中应用的弹力绷带 24 h后应撤去，切口敷以无菌敷料24 h，第2天清洁换药，若无渗出，切口部位可敞开暴露。鼓励患者早期间断被动或主动活动患肢，防止血栓形成。

3.9 心理护理 尽快熟悉儿童个性，经常与患者进行心理交流。主动安慰，了解患者感受及需求，给予情感支持。护士态度要和蔼可亲，照顾细心周到，消除患者的陌生感，减轻恐惧心理，使其积极配合治疗。创造安静、舒适的休养环境。

4 出院指导

嘱患者注意休息，生活有规律，保持良好心情，逐渐增加活动量。多吃水果蔬菜，多饮水，保持大便通畅。继续抗凝治疗，按医嘱服药，不可随意改变药物剂量，观察药物的不良反应。出院后 1、3、6个月门诊随访，定期复查心电图，半年后复查冠状动脉CTA。

5 小结

目前川崎病已成为儿童获得性心血管病的首要原因，CABG是目前治疗川崎病导致心肌缺血的主要手段。近年来一些研究表明，CABG的远期疗效和患儿术后生活质量主要取决于搭桥材料的选择和应用。本例患儿采用全动脉化冠脉旁路移植术，术后应用钙通道阻滞剂防止桡动脉痉挛，提高了患儿桥血管长期通畅率。开展具有针对性的围手术期护理对于提高手术成功具有十分重要的意义，有利于促进患儿术后的康复。

[1]Kawasaki T，Kosaki F，Okawa S.A few infantile acute febrilemucocutaneous lym ph node synd rome(MCLS)prevailing in Japan[J].Pediatrics，1974，54(3):271-276

[2]孙国成，易定华，郑奇军，等.川崎病巨大冠状动脉瘤的外科治疗[J].解放军医学杂志，2008，33(7):871-872.

[3]Kato H，Akagi T，Sugimura T，et al.Kawasaki disease[J].Coron Artery Dis，1995，6(3):194-206.

[4]丁文祥.，苏肇伉，主编，小儿心脏外科学[M].济南:山东科学技术出版社，2006:120.