再次肝移植术后急性移植物抗宿主病患者 1例护理

周 凤，彭 文，邬洁明

(上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080)

移植物抗宿主病(GVHD)是指移植物中的淋巴细胞识别宿主的主要组织相容性复合物(MHC)抗原进而增殖分化，并对含有该MHC抗原的组织和器官进行免疫攻击，引起宿主的全身性疾病[1]。较多见于多见于骨髓移植、输血相关、肾移植和小肠移植等。而肝移植后移植物抗宿主病至今发生率仅为1%～2%，但其病死率可高达85%，主要的致死原因是感染和多器官功能衰竭[2]。GVHD分急性和慢性，急性多发生在移植术后100 d内，慢性在100 d后。根据皮损范围及肝脏、胃肠道病变程度，可将急性GVHD病程分4期[3]。我科于2009年成功救治 1例再次肝移植后发生急性移植物抗宿主病患者，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者女，51岁。因乙型肝炎、肝硬化于 2008年在我科行原位肝移植术;2009年因为黄疸、腹水、肝功能减退，于 7月31日在我科再次行原位肝移植术，术后给予抗生素预防感染，维持水电解质及酸碱平衡，保肝利胆、应用免疫抑制剂及排异药物、激素等治疗，患者病情恢复顺利，移植肝功能正常。患者术后10 d开始出现发热症状，并持续发热 10 d，第 20天时体温达到39.2℃，主诉伤口周围皮肤瘙痒，神志清醒，精神尚可，肺部听诊无明显异常，心率125次/min，腹部无压痛反跳痛。伤口干燥，周围可见少许斑疹。按医嘱减少激素用量，将原来甲泼尼龙80mg/d改至40mg/d，并调整营养补液，伤口及时换药，密切观察伤口情况。2 d后，患者精神萎，持续高热，腹部及胸部可见广泛分布的斑疹，局部有破溃，双手掌鱼际部及双脚掌可见水泡，术后第25天，患者体温最高达 40.5℃，呼吸促，面部、躯干部、四肢多发性斑疹伴有水泡，水泡多处破溃，全身创面达70%以上，表皮剥脱30%～40%，未剥脱处可见散在的大小水泡，渗出较多，背部受压处创面深红或暗红，未见明显分泌物，确诊为GVHDⅣ期病变。同时出现口腔、咽喉部黏膜充血、水肿和糜烂，疼痛明显且伴吞咽困难。经行皮肤活检，符合GVHD病理表现而明确诊断[4]。立即给予抗感染治疗，静脉滴注利奈唑胺0.6 g，每天2次，连续使用10 d，注射用醋酸卡泊芬净50mg/d，连续使用5 d，伐昔洛韦口服1粒/d，共7 d，并且及时调整免疫抑制剂用量，将原本FK506的口服量从2.5 g，每天2次，调整至1.5 g，并联合应用静脉注射用人体免疫球蛋白10 g，每天2次，共3 d，给予营养支持治疗并对症处理，采取保护性隔离，加强皮肤、消化道的护理以及心理护理。经积极的对症处理后，第 31天起体温开始逐渐恢复正常，第 35天起无新皮疹出现，原有皮疹逐渐消退，第40天起咽喉部疼痛减轻，口腔溃疡逐渐愈合。患者于第60天痊愈出院。

2 护理

2.1 预防感染 感染是导致GVHD死亡的重要原因，预防感染尤为的重要。

2.1.1 发热的护理 该患者术后10 d开始出现发热症状，并持续发热10 d，体温37.9～40.5℃。发热期间要注意严密监测体温变化，观察体温曲线动态变化，发热时正确留取各种培养标本，并及时反馈检查结果，同时要慎用药物降温、合理使用抗生素[6]。高热时，我们主要采用冰袋物理降温，将冰袋用无菌治疗巾包裹，放置位置避开皮疹部位并及时跟换。使用冰袋时要多观察患者使用并带的部位有无冻伤，患者出汗后及时更换衣服和被服，保持清洁舒适。

2.1.2 保护性隔离 移植物抗宿主病的患者大面积皮肤屏障被破坏，水疱渗液较多，机体抵抗力低下，存在潜在感染的危险，严密的隔离措施是预防感染的关键。我们采取了保护性隔离制度，24 h重病监护，置患者于肝移植专用病房，且置于小病室，与其他肝移植术后患者分开安置。每日用紫外线对病房进行消毒2次，每次30min，患者的床上用品及衣服全部高压蒸汽灭菌，每天更换无菌床单，每日用250mg/L的有效氯拖地，擦拭桌面、物品、床、椅子，接触患者前均用3M洗手液清洗双手后再以免洗消毒液消毒双手再戴口罩、帽子、手套，穿隔离等。护理中应采取严密的保护性隔离措施及无菌操作技术。

2.2 皮肤护理

2.2.1 皮疹的护理 患者于术后第20天伤口周围可见少许斑疹并伴有痒感，以后逐渐加重，面部、躯干部、四肢广泛分布的斑疹伴有水泡，双手掌鱼际部及双脚掌亦可见水泡，水泡多处破溃，全身创面达70%以上，表皮剥脱 30%～40%，未剥脱处可见散在的大小水泡，渗出较多，此时，皮肤创面极易发生感染。我们加强皮肤护理，谨防皮肤破溃处形成感染灶，对患者采用暴露疗法，所用衣物、被服、毛巾等接触皮肤物品均经高压灭菌并每日更换，污染时随时更换，及时清理脱落的皮屑[5]。保持皮肤清洁，每日早晚用温水清洁皮肤。已破损创面用 0.05%氯已啶消毒后钡复剂(外用生长因子)喷涂，再用凡士林纱布覆盖，每日换药1次，如有渗液及时换药。患者常自觉皮肤瘙痒，因此要嘱患者勿搔抓皮肤，同时要夜间加强看护，避免患者无意间抓破皮肤。为避免压疮的形成，每 2小时协助翻身 1次。为防止皮肤黑色素沉着，紫外线消毒病房时，要将床单用床架支起将患者全身遮住。恢复期勿强行撕脱皮痂，应让其自行脱落，或用无菌液状石蜡棉球擦拭，使其软化，再用无菌剪刀剪去。患者于术后第35天起无新皮疹出现，原有皮疹逐渐消退。

2.2.2 口腔黏膜的护理 患者术后第 25天出现口腔、咽喉部黏膜充血、水肿和糜烂，疼痛明显并逐渐加重伴吞咽困难，无法进食，根据医嘱留置了营养管。护理时注意观察口腔黏膜的颜色、舌苔的变化、了解溃疡的大小，每天口腔护理 2次后用口泰漱口，嘱患者将漱口水含在口内闭口，然后鼓动两颊及唇部，使溶液能够在口腔内充分地接触牙齿、牙龈及黏膜表面，并利用水力反复地冲击口腔各个部位，使口腔得以充分的清洁，使内的微生物密度也相应地减少。做完口腔护理后，将庆大霉素16万IU与 α糜蛋白酶1 250 IU稀释，用棉签蘸取稀释液，轻轻涂擦于溃疡表面，每次 3～5根棉签擦拭，3次/d，因为 α糜蛋白酶能清洁化脓创面，溶解脓性及坏死组织，促进肉芽组织生长，而庆大霉素具有较强的杀菌收敛作用，反复涂擦能达到消炎消肿，减少渗液，促进创面的修复与再生。为避免口唇干燥，用石蜡油涂抹口唇，同时，还能使使痂皮软化。患者于术后第 40天起咽喉部疼痛减轻，口腔溃疡逐渐愈合。

2.3 其他护理

2.3.1 疼痛的护理 该患者全身皮肤损伤70%以及口腔黏膜糜烂，常主诉疼痛不适。我们采用暴露疗法，减少衣裤和床单对皮肤的摩擦，同时，使用冰的钡复剂(外用生长因子)喷涂破损皮肤和口腔黏膜，大大的减轻了患者的疼痛症状。此外，要耐心的向患者解释疼痛的原因，减轻其紧张的情绪同时帮助患者采取有效的方法应对，如嘱患者多看电视或听音乐，以分散患者的注意力，提高对疼痛的耐受性。当疼痛剧烈时，遵医嘱给予止痛药，减轻患者的痛苦[7]。患者于术后第45天起主诉疼痛症状有所减轻。

2.3.2 心理护理 由于患者是第 2次进行肝移植术，再次肝移植的存活率往往低于首次肝移植[8]。因此，本身就存在较严重的心理问题，此次术后又并发GVHD病导致皮损严重，病情重，躯体及心理承受着巨大的痛苦，存在既焦虑又恐惧的心理，家属对于患者所出现的情况也会产生较强的负面情绪。我们将心理护理贯穿于全过程，耐心地向患者及家属解释病情的发展过以及皮疹的治疗转归，多与患者交谈，鼓励患者表达自己内心感受，耐心倾听并表示理解，给予安慰、开导、关心，帮助患者正确面对疾病。在给患者进行各项检查和技术操作前，应向患者做好充分的解释工作，操作时要准确和轻柔，避免患者紧张，使患者处于接受治疗的最佳心理状态。

2.3.3 饮食与营养支持的护理 由于患者发热，分解代谢增加，而患者口腔、咽部水肿糜烂明显无法进食，因此通过给予患者予以能全力(肠内营养剂)鼻饲来进行肠内营养治疗，以满足机体营养需求。营养液在层流净化室内配置，将足够的电解质、维生素以及微量元素加入3L营养输液袋内，现用现配，配置营养液及静脉输液时严格无菌操作。因营养液浓度高、刺激性大，我们通过留置深静脉进行输液，输液速度控制在40～60滴/min，8～12 h输完。同时做好深静脉的护理，每周更换敷料 2次，保持穿刺处皮肤清洁干燥，发现潮湿污染时及时跟换。

2.3.4 用药护理 肝移植术后为防止排斥反应，常规的会使用免疫抑制剂，此患者主要以口服他克莫司(FK506)为主。由于免疫抑制剂口服吸收个体差异大，肝功能状况不同，代谢速度不同，故对个体要而言，剂量差异较大。因而护理时必须正确的给患者用药服药，注意按时、按量，并观察用药后的病情变化，要定期监测免疫抑制剂的血药浓度，及时根据药物浓度来调节用药量。同时，要严密监测患者肝功能情况，监测患者肝酶、肝代谢的化验结果，观察肝功能损害的症状，如厌食、疲倦及皮肤巩膜黄染等。在应用保肝药物时要注意该药物对免疫抑制药物的协同作用，防止血药浓度过高。甲泼尼龙也是肝移植术后常规用药之一。静脉使用甲泼尼龙会产生一些不良反应，主要为心血管系统不良反应(胸闷、心慌、心悸、心前区不适感、面部潮红、心率增快或减慢、血压升高或降低、猝死)、胃肠道反应(上腹部不适、恶心、呕吐、腹泻、胃肠道出血)及高血糖、精神症状(兴奋、失眠、幻觉、躁狂等)和继发感染等。因此，在用药过程中，护理人员遵医嘱准确用药的同时，要全面掌握用药过程中可能出现的不良反应并密切监测，争取对不良反应早发现、早处理，从而减轻不良反应对患者机体的损伤。

3 小结

肝移植术后发生移GVHD十分少见，而且病程凶险，病死率高。在护理上要严格执行隔离制度，全面监测患者的生命体征，仔细观察患者全身皮疹、口腔黏膜破溃等急性GVHD病的典型表现，做好患者心理护理、局部皮肤护理和用药护理以促进患者的痊愈与康复。

[1]梁廷波，汤晓锋，郑树森，等.肝脏移植术后移植物抗宿主病3例报告[J].中华医学杂志，2004，84(10):826-829.

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[4]PerriR，AssiM，Talwalkar J，etal.Graft Vs.Host disease after liver transp lantation:a new approach is needed[J].Liver Transp l，2007，13(8):1092-1099.

[5]刘红，刘婷，李舰，等.1例肝移植术后移植物抗宿主病患者的护理[J].中华护理杂志，2007，42(5):418-419.

[6]张赛君，金静，沈丽华.5例肝移植术后移植物抗宿主病的观察与护理[J].中华护理杂志，2005，40(10):746-747.

[7]钱卫红，张德珍.1例肝移植术后移植物抗宿主病护理[J].护理研究，2007，21(10B):2721-2722.

[8]张启逸，徐骁，郑树森.再次肝移殖的适应证和预后[J].中华普外科杂志，2006，21(11):838-840.