精神医学科研方法（4）抑郁症诊断和相关精神病理现象

郑瞻培

精神医学科研方法（4）抑郁症诊断和相关精神病理现象

郑瞻培

抑郁症在精神科临床实践中十分常见，但是我们对抑郁症的掌握还不是最全面的。本文讨论抑郁症的鉴别诊断问题，主要关注于评估某些可能导致误诊的精神病理现象特征。

抑郁症 鉴别诊断 精神病理学

当前，在日常精神科临床实践中，抑郁症已成为十分普遍的诊断，但如果对这些诊断病例细加研究和随访，就可发现若干需要引起重视和值得关注的问题。本文重点讨论如何合适诊断抑郁症，提醒需注意与哪些疾病进行鉴别，并对经常迷惑诊断视线的精神病理现象进行剖析，使其成为有效的诊断线索。

1 抑郁症诊断现状

1.1 常见“问题病例”剖析

这里所称“问题病例”是指诊断不完善、诊断争议和诊断错误的抑郁症诊断病例，大致分为下列几种类型。

1.1.1 单刀直入 有些病例诊断抑郁症仅是根据一时的病史掌握和精神检查发现，对病因学、临床类型及危险性评估等缺乏全面了解。例如未作系统了解，忽视双相抑郁还是单相抑郁的判断，必然影响患者的治疗效果和预后；抑郁症的危险性评估绝对不可轻视，伤人、害己的严重后果实在有太多的血的教训。

此外对病因不作全面了解，仅根据临床表现下诊断，例如有的学生病例因一次考试失败而使处于情绪低谷；青年男女因恋爱挫折而引起的不同程度心情不快、消极等，是否都适合诊断抑郁症，以致使他（她）终生背上这个精神包袱，对于这类病例的诊断方式确有值得探讨之处，可否因地制宜些。心理咨询时所采取的“情绪问题”、“恋爱问题”等笼统名称可能更具人情味。

1.1.2 见仁见智 尤在门诊多见，对于同一病例，不同经治医生作出不同诊断，包括抑郁症、强迫症、应激障碍和精神分裂症等，因此治疗方案常作更动，患者则在药物种类频繁变更和疗程不充分前无所适从。这其中既有临床能力问题，也有学术理论问题。

1.1.3 阴差阳错 常见是把精神分裂症误诊为抑郁症。笔者曾诊一例，此前诊断为抑郁症，但在精神检查时发现有大量联想障碍，叙述抑郁体验时不时发笑，谈及治疗时干脆来个“不认帐”，否认有精神障碍存在，诊断更改为精神分裂症。更多见的是初期诊断为抑郁症，后来发现有些不符合抑郁症的精神病理现象，而怀疑有精神分裂症可能，一时间采用抗抑郁药和抗精神病药双管齐下的治疗方案。直到精神分裂症诊断确立，才告别过渡期。

1.2 误诊的避免

误诊的最大风险在于把精神分裂症诊断为抑郁症，以致失去及时治疗的机会。至于与强迫症、焦虑症和应激障碍的鉴别，因为治疗上无本质差别，且有认为是属于谱系疾病，诊断时尽量做到严谨，对病者的影响不大。因此下述主要涉及与精神分裂症的临床鉴别。

1.2.1 全面了解病史，避免诊断误导 随着精神卫生知识普及，病者家属在就诊前往往已阅读书刊或查阅网上资料，害怕家人患上精神分裂症，因此提供病史往往多反映病者的性格特点、家庭背景、受到的挫折和压力等，所反映的精神异常多关于情绪方面的内容，而对于可能引起精神分裂症诊断导向的怪异表现常讳而不谈，只有在医生追问下才躲躲闪闪地谈及一些，回顾分析误诊为抑郁症的精神分裂症病例，很多教训与收集病史不完整有关。

1.2.2 深入精神检查，抓住症状本质 精神分裂症者常伴有抑郁症状，如对患者作深入精神检查，可发现其抑郁症状是继发于妄想或幻觉，例如有患者认为有人迫害或者幻觉干扰，因此心情不佳，感到前途无望。有的学生不愿去上学，对家人称同学嘲笑，冷漠于他，显得郁郁寡欢，消极悲观。表面看来，似乎像抑郁症，但如果进行深入精神检查，可能发现有关系妄想、被跟踪感等，诊断就得从另一个维度去进行考虑，这样的病例在青少年学生中颇为多见，值得注意。

1.2.3 了解病态体验，窥察治疗愿望 这在精神检查中是关键的，因为精神分裂症早期与抑郁症某些临床表现十分类似，例如不愿上学或工作，生活变得懒散，与亲人、周围人接触减少等，而且抑郁症的心情低落也不是所有病者都能良好表述出来。此时鉴别是情感抑郁还是情感淡漠，是运动阻滞还是意志减退就成为关键。进行鉴别最重要之点在于深入了解病者对病态心理的体验（即自知力），抑郁症者能感受到自身心理上发生的变化，并能细加描述；精神分裂症者则不然，当医生问其为何来诊时，可答：“我又没有病，是父母让我来的”；再问其所谓“抑郁”体验时，可答：“我没有感到什么”。如果疑诊抑郁症病者，对上述提问，淡淡地作出这样回答，尽管还未能发现精神病性症状，还是应高度警惕精神分裂症可能。如果对治疗还采取拒绝态度，需家属反复劝说或者长期药物暗服，更不要轻易认为是抑郁症。

2 相关精神病理现象与抑郁症诊断

下述精神病理现象与抑郁症伴存时经常会迷惑诊断视线，因此有必要进行讨论。

2.1 自言自语

这种精神现象可见于正常人，例如处于思考出神之际，在孤寂老人，或者心怀不满者，会凭借几句自语聊以自慰或发泄不满；也见于神经症者，当焦虑发作坐立不安时，也会发出自语之声；抑郁症者心情压抑尤其当伴有焦虑时，有时也会出现自言自语。但属于以上状况的人大多理解自己有自语存在及理解其意义，而且随场合不同而自我克制。如果自语频繁，没有可理解的心理基础，指出时还矢口否认，其病理背景属于情感不协调，或受到幻听影响，如果这样，需格外关注精神分裂症诊断可能。很多误诊为抑郁症的精神分裂症病例，病史及检查忽略对自言自语的了解及评估，这是有教训的。

2.2 独自发笑

与上类似，正常人尤其富有幻想的人，经常会想入非非，得意时也会忘形自笑；专心致志观看电视或玩弄电脑十分投入时，无疑也会不知不觉地笑出来。抑郁症的情绪以低沉为主，哭泣流泪多见，但偶有的独自发笑也可见于抑郁症。重要的是了解其发生频度，及探究其内心体验。如果诊断为抑郁症病例自称：“经常想到过去好笑的事会笑起来”，或对于经常出现的独自发笑无动于衷，则诊断的天平应倾向于精神分裂症。

2.3 迷恋电脑

抑郁症病例在情绪抑郁、兴趣减退同时，可例外地十分迷恋电脑，对其他事情虽兴趣索然，但玩弄电脑却可通宵达旦（通常为打游戏）。此时常使人怀疑抑郁症诊断是否可靠，或已“转躁”，或属于心境障碍混合相。深入了解可发现抑郁症病例的迷恋电脑并不出于兴趣爱好，而是一种发泄性感受，属于一种宣泄情绪的方式，例如通过打游戏过程中的猛力攻击感到情绪放松。因此迷恋电脑一般并不排斥抑郁症诊断。

2.4 过度购物

有的抑郁症病例会伴有过度购物行为，甚者为了达到购物目的，不惜向人借贷，这种行为模式的存在同样会使人对抑郁症诊断发生质疑。这里所谓的过度购物泛义指与平日比较的购物过度，不局限于狭义的“病理性购物”（pathological buying）。过度购物可见于正常人、人格障碍者或精神障碍后人格改变者；躁狂症发作时自然可见挥霍大方。因此抑郁症病例伴有过度购物也需要怀疑是否“转躁”或者属混合发作。抑郁症与躁狂症一样，发病时存在控制能力减弱情况，通过对抑郁症者过度购物现象的心理学探索，有的病者会描述：“看见东西控制不住想买，购毕心理上会感到轻松和愉快。”因此同样属于一种心理宣泄手段。与此类似的还有偷窃、漫游等，性质与此类同，就不一一叙述。

2.5 强迫现象

抑郁症伴强迫症状十分常见，究竟是诊断为一种病还是共病，常有争议。强迫症一般有个疾病过程，包括病前个性、起病诱因、症状特征和转归等，一般不会急起骤停。抑郁症伴强迫症状时，强迫症状多随抑郁症的发展而转归，即当抑郁症状消失时，强迫症状也亦随之烟消云散。对于抑郁症伴强迫症状，还是强迫症者的继发抑郁的进一步鉴别可根据：①何者首先发生；②症状优势，抑郁症者存在典型的诊断性症状，而强迫症的抑郁体验一般，缺乏抑郁症的特征性症状；③病者自身体验，通过深入晤谈，可了解病者对两组症状关系的体验。如果确实两组症状独立存在，那可诊断抑郁症与强迫症共病。

2.6 伴精神病性症状

现已普遍具有共识，存在精神病性症状并不排斥抑郁症诊断。中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）、疾病及有关健康问题的国际分类第10版（ICD-10）及美国精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-IV）均称为伴精神病性症状抑郁症。妄想和幻觉是精神病性症状的代表，患抑郁症时出现的妄想和幻觉可以是与心境协调的，也可以是不协调的。但当抑郁症伴有与心境不协调的妄想幻觉时，例如抑郁症伴有夸大妄想、怪异思维或评论性幻听等时，往往会出现是否精神分裂症的诊断争议。根据ICD-10（F30.2）:“精神分裂症特有的幻觉或妄想若只是偶见，可归为心境不协调的妄想或幻觉；但如果突出且持续，分裂情感性障碍的诊断可能更为适宜。”但应满足诊断分裂情感性障碍的条件，例如情感症状明显及缓解期恢复完全。此时观察其自知力状况至关重要。如果情感症状肤浅，精神病性症状持续存在，且自知力不充分，恢复又不完全，精神分裂症诊断可能更加合适。

3 问题探讨

3.1 抑郁·应激·人格

这三者混杂在一起的情况非常多见，由此引起具体病例的诸多诊断争议，例如有的病例起病有一定应激因素，原来人格有缺陷，临床表现为抑郁症状，争议诊断大致包括抑郁症、应激相关障碍及人格障碍。近年来标准化诊断系统关于抑郁症诊断范围已有明显扩展，例如传统上的反应性抑郁症已包括在抑郁症内；只有当一定应激后发生的既有抑郁症状又有人格问题的病例，才诊断为适应障碍。至于急性应激反应和创伤后应激障碍与抑郁症之间已无多大鉴别困难可言。实际上在临床工作中最大的困难是鉴别抑郁症和人格障碍。某些病例存在明显人格偏离，如自我中心、期望过高、偏执主观等，一旦受到挫折，就发生精神崩溃，表现抑郁反应，医生如对其一贯人格及对挫折的耐受度缺乏细察，就会容易从现象学角度去进行诊断；以后随着挫折的不断出现，抑郁反应也反复发生，因此有诊断为复发性抑郁症。如果我们对人格障碍者毕生的心理过程进行观察，可以发现其情绪（焦虑、抑郁或愤怒、怨恨等）和行为变化总是发生在遭受某种应激或挫折之后（一般不强烈）；也正是由于存在人格偏离这个根本，难免不断会与环境冲突，以致屡屡发生心理反应。对于这样病例，笔者认为如果抑郁症状未满足抑郁症诊断要求或以心境恶劣症状为主，宜诊断为人格障碍；如果抑郁症状已符合抑郁症诊断要求，则可根据DSM-IV多轴评估方法进行诊断，即轴I抑郁症，轴II人格障碍（或适应不良性人格）。

3.2 双相诊断和“转躁”

前已述及，临床诊断抑郁症时需搞清是否双相，以避免治疗上的错位，可以通过了解病史及对病者的精神检查作出判断。抑郁症在抗抑郁药治疗过程中要时刻警惕“转躁”发生，但DSM-IV对此种情况作了严格限制，多处注明：“显然由于抗抑郁的躯体治疗（例如药物、电痉挛治疗、光照治疗）所致的类躁狂发作不应作双相Ⅰ或Ⅱ障碍诊断”，因此出现这种状况可谓“转躁”，但不能就据此判断为双相障碍，这在临床工作中容易忽略。同时却也提醒此类病例今后有双相发展可能，制定治疗方案时应谨慎。但判断的明确还需依靠对以往和今后发作的了解。

3.3 客观评估抗抑郁药的治疗效应

精神分裂症早期常可伴有抑郁症状，还有以阴性症状为主的精神分裂症，通过抗抑郁药治疗都可获得暂时性效果。在这种情况下，家属常为之满足，认为“抑郁症”诊断正确且已治愈，即使病者不愿意来诊（因为无自知力）也屡屡为其代配药；也有的家属疏忽大意，以为疾病既愈，也听任病者不愿服药的表示而断然停止治疗，直到精神分裂症症状再趋明显，才引起重视。这种教训实在不少。这里，医生一方面对这类病例要抱警惕态度，要考虑到各种复杂情况，不要以为抗抑郁治疗奏效肯定就是抑郁症，只听任家属反映；另一方面要注意随访，反复进行精神检查，并注意病者对治疗的依从态度。如果早期诊断为抑郁症不够典型，病者又经常不肯来诊，并勉强服药或拒药，随访中应格外关注精神分裂症诊断可能。

Psychopathological characteristic relevant to the differential diagnosis of depression

Zhan Pei ZHENG
Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200030，China

Depression is a common disorder in clinical practice but there remain many gaps in our knowledge about the condition.This review discusses problems in the differential diagnosis of depression focusing on the appropriate evaluation of the psychopathological characteristics that are most likely to lead to diagnostic confusion.

Depression;Differentiate diagnosis;Psychopathology

10.3969/j.issn.1002-0829.2011.04.016

上海交通大学医学院附属精神卫生中心200030