ICU行CBP治疗时血管通路的护理管理

郭素芝 尹艳玲 刘云飞

连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)技术，对于急慢性肾功能衰竭、脓毒症、感染中毒性休克、重症胰腺炎和多脏器功能不全综合征(MODS)等患者，具有维持血液动力学稳定，纠正水、电解质紊乱，清除体内多余容量及大量的中小分子炎性介质等特点［1］，近年来在重症监护(ICU)的应用越来越广泛。如何建立和维持顺畅的血管通路是保证CBP治疗的关键。本文对我科2009年36例CBP治疗的患者血管通路的管理总结报告如下。

1 临床资料

36例中，男29例，女7例;年龄27～89岁，平均年龄63岁;其中急性重症胰腺炎3例，感染中毒性休克11例，合并MODS 15例。全部患者均选择建立临时血管通路，经股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉置入单针双腔导管，共穿刺42次，人均1.17 次;导管留置时间5 ～332 h，平均123.7 h。

2 护理

2.1 中心静脉的选择 临时性血管通路现在应用最多的是中心静脉留置导管，常选择的部位有颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉。颈内静脉作为首选具有操作简单、安全、血流量充足等优点，但患者头部位置舒适性差;股静脉次之，具有操作易行、技术要求低，但血栓和感染的发生率相对颈内静脉高;锁骨下静脉作为最后选择具有技术要求高、操作风险大、并发症多，易发生血管狭窄等特点［2］。36例患者中置管选择股静脉留置38次，颈内静脉留置3次，选择锁骨下静脉留置1次。其中2例患者出现置管侧下肢静脉血栓，经溶栓治疗后好转。

2.2 中心静脉穿刺时的管理 ICU的住院患者，因为病情重、愈后相对差、治疗花费高、无家属陪伴等特点，心理负担较重，故穿刺前应与患者进行有效沟通，取得患者在穿刺及治疗过程中的配合;穿刺过程中要严格无菌操作，避免导入致热源;扩张器扩皮时口不要过大，避免出血或水肿的患者出现渗液，难于护理;穿刺完毕固定导管要牢固，穿刺点上覆盖一层纱布用透明贴密闭保护，导管接口接肝素帽，外面包裹无菌纱布，妥善固定于身体上。36例患者中只有1例患者穿刺局部有轻微发红，同时伴有体温上升，但是更换导管后，体温没有明显的变化。

2.3 CBP治疗时的管理

2.3.1 充分抗凝:充分抗凝可以避免血栓形成，延长滤器寿命，保持导管通畅。最易形成血凝块的部位是双腔静脉导管、血滤器和静脉壶。双腔静脉导管血凝块形成的原因主要与留置时间有关，超过1周血凝块可形成;约20%的凝血发生在静脉壶，主要由于静脉壶内的血液流动缓慢、湍流形成以及存在气-血接触面，低血流量也易致血液凝固［3］。36例患者中运行滤器113个，其中有5个滤器在CBP无抗凝运行中出现回输压力过高报警，回抽静脉端管路可见条索状血栓，造成强行下机，中断治疗;中心静脉管路不畅，只能重新更换置管。在后续的治疗中，针对此现象采取了以下干预措施，取得了较好的效果。①预充时充分钝力敲击滤器，使空气排尽;预充完毕浸泡30 min以上再上机。②能用抗凝的患者在监测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)的同时充分抗凝，使APTT值在正常值的1.5～2倍。③不适用抗凝的患者在治疗期间每1～2小时0.9%氯化钠溶液冲洗管路1次，同时脱去多入的水份;增加前稀释的比例，以稀释血液;保留适当后稀释的比例，但要使静脉壶的液面低于后稀释的入口处，以减少气血接触面;还可以采用体外肝素化，减少对患者出凝血的影响。

2.3.2 减少更换液袋的时间、及时准确地处理报警:CBP在上机运行前要确认血管通路顺畅后连接患者，保证运行期间获得满意的血流速。确认方法可采用动静脉端管路接20 ml注射器回抽6 s，能较易抽够 20 ml血液即证明血流速能达到200 ml/min以上。如果血流速不够时，通过扩容补液后仍达不到要求时需要更换中心静脉置管部位，以减少运行过程中报警的发生。CBP过程中，尽可能减少操作占用的时间。更换液袋的同时，血液缺少了置换液的稀释，黏稠度增加，增加了血液凝固的可能性;各种红色警报时，血液流动停止，如果处理的时间过长，将直接导致滤器凝血，血凝块堵塞中心静脉导管。所以减少更换液袋的时间和及时处理报警将直接影响滤器的寿命和中心静脉导管的通畅。如果静脉端压力上升较快时注意血栓的形成，可采取暂停治疗，用20 ml注射器抽取0.9%氯化钠溶液5～10 ml接静脉端回抽，弃去含有血栓的血液后重新连接管路运行治疗。如果滤器出现凝血报警，提示已经形成小的血凝块，要尽快下机更换滤器。不要等到凝血块过大时才下机，此时机器将不能正常执行下机程序，而造成血液的浪费或中心静脉的堵管。动静脉压力报警时提示中心静脉导管有血凝块形成或是管道尖端贴壁，在调整导管位置无效后可采取动静脉端管路反接，以达到较好的血流速，但是增加了血液的再循环率，降低了CBP治疗效果。

2.3.3 保持合适的体位:合适的体位可以保持CBP顺利进行，但不限制固定卧位。在常规定时翻身的时候保持置管部位舒展，避免导管扭曲、受压、尖端贴壁。股静脉置管时减少高坡卧位和同侧侧卧位，给与患者吸痰或翻身等操作时，最好两人配合，避免因压力变化造成报警时间过长，导管内形成凝血块。

2.3.4 预防感染:CBP治疗期间，每天定时换药并严格无菌操作，贴膜上标明置管日期，换药时间及换药人员。观察穿刺点皮肤有无红、肿、脓性分泌物及渗液，纱布污染后及时更换。

2.4 CBP停止期间管路的管理 CBP停止后，为了保持中心静脉管路的通畅，应常规进行管路封管保存。36例患者中我们随机分为2组对比进行。1组动静脉端各采用含有25 U/ml肝素0.9%氯化钠溶液3～5 ml每8小时正压封管1次，18例患者中有2例患者管路中出现血栓。另1组采取625 U/ml肝素0.9%氯化钠溶液容量封管，24 h 1次，无1例患者出现堵管。上述实验证明了高浓度肝素容量封管对单针双腔导管的保留具有较好地临床价值。在高浓度容量封管时要注意行CBP前要抽出管路中的肝素盐水，以免大剂量的肝素进入体内，引起患者出血倾向。

3 讨论

建立和维护有效的血管通路是CBP治疗得以进行的先决条件，如果血管通路不畅将直接导致血滤机器频繁报警，滤器凝血，缩短滤器寿命，增加护理强度，造成患者心理及经济负担加重，影响治疗，其重要性可见一斑。在维护血管通路过程中，护理人员良好的职业情操，熟练地操作技能，丰富的理论知识都是必不可少的。由于CBP是有创治疗，需严密监护，加强护理，预防潜在的危险和并发症的发生。

1 王志刚主编.血液净化学.第1版.北京:北京科学出版社，2003.99-120.

2 刘文虎.应进一步强化对血液透析病人血管通路的管理.中国血液净化，2004，7:353-354.

3 周彩平，范恒梅.连续性血液净化血管通路的护理.护理学杂志，2002，11:843-844.