肾结核超声检查误诊原因分析

韩潮 王义成 苗文隆 张凡 王书郁 温德惠 马姝颖

肾结核病理变化差别很大。轻型肾结核肾脏破坏范围很小，早期无明显表现或无明显临床表现。重型肾结核的肾实质破坏极为严重，可有积水、脓肿、空洞钙化，甚至变为脓肾，中型肾结核的肾实质破坏程度介于两者之间，可有数个肾盏受到不同程度的破坏，临床表现复杂多样。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2005年11月至2009年6月河北北方学院附属第一医院收治的肾结核患者60例，男32例，女28例;年龄20～65岁，平均年龄42岁。所有病例术后均经病理证实。

1．2 仪器与方法 采用Aloka SSD Prosound α10型彩色多普勒超声诊断仪。选用探头频率2～5 MHz。体位及方法:患者取仰卧位及侧卧位多切面扫查肾脏、输尿管、膀胱的声像图改变并进行双侧对比。

2 结果

超声检出肾结核患者60例，术后经病理证实阳性病例48例，其中结核累及输尿管者22例，超声检出率80%;阴性病例12例，误诊为20%，其中误诊为单纯性肾囊肿5例、肾囊肿伴感染2例、肾积水伴结石3例、肾脓肿2例。

3 讨论

肾结核的发病率在近年来呈明显的上升趋势，而且不典型肾结核病例日趋增多，致使临床诊断更加困难，误诊、漏诊时有发生，造成严重后果［1］。肾结核的典型临床特征为慢性膀胱炎刺激症状，既逐渐加重的尿频、尿痛和血尿三大症状［2］。近几年来，临床上不典型肾结核病例数量明显增加，容易造成误诊，应引起足够重视。本组60例患者中临床症状不典型的占30%。肾结核90%原发于肺结核，结核杆菌血行传播而达到肾脏，早期停留在肾小球毛细血管内，根据患者自身免疫力的强弱及结核杆菌的数量多少、毒性的强度，患者会有不同的机体反应。

当患者免疫力下降时，临床症状即会出现。早期很难发现，一般可以潜伏8～10年，出现临床症状时或声像图出现改变时，结核杆菌已经过肾小球毛细血管到达肾髓质及肾乳头。而到肾盂、肾盏、肾实质发生炎性反应并引起一系列的临床症状。部分患者免疫力较强，能够自愈而不出现临床症状。

肾结核的声像图表现随其病理演变过程的不同而呈现复杂多变性。早期肾结核病变局限于实质，病灶小，采用超声诊断难以发现。当结核病灶从肾乳头处破溃，蔓延至肾盂、肾盏，累计输尿管时，可引起相应部位的狭窄和梗阻，导致肾积水，输尿管扩张。其实肾积水为肾脏积脓伴干酪样坏死，此类输尿管上端很少发生梗阻，而伴有输尿管慢性炎症者多发。由于输尿管炎症、水肿，导致肾积水发生，超声表现为肾盂、肾盏扩张，呈无回声区，内侧壁粗糙不齐，边缘很少增强，输尿管壁粗糙、增厚，回声增强，管腔狭窄，此型为积水型，由于肾脏积水压迫，病变区周边组织血流充盈较差，血流信号显示减少。当肾实质内病变逐渐扩大时，病变区相互融合，形成干酪样空洞时，超声表现为大小不等的弱回声或无回声区，其内因有干酪样坏死物，无回声区内透声度差，此型为结节型。病变区相互融合的无回声区之间可见星点状血流信号或无血流信号显示，病变区周边血流信号显示良好。钙化是晚期肾结核的常见病理改变，也是严重肾结核的标志。钙化开始于脓腔的边缘，散在斑点状，逐渐集聚与扩展，肾脏内可见大小不等、形态不规则的团块状与斑片状强回声，后伴声影，此型为钙化型。由于钙化形成，病变区无明显血流信号显示。病情进展，病变出现纤维化是肾结核的另一种病理特点，肾脏明显缩小，形态不规则，表面不光整，实质与肾盂界限模糊，出现不均匀强回声区，此型为炎性萎缩型［3］。由于肾血管壁纤维化至血管狭窄、梗阻，致肾实质缺血、萎缩，所以肾脏病变区无血流信号显示。肾脏多种病变同时存在时，既有干酪样坏死、空洞、纤维化和钙化、萎缩，超声表现为肾内回声杂乱，片样无回声区、团块状强回声，后伴声影，肾盂、肾盏扩张，此型为混合型。病变多样，病变区血流信号显示减少或消失。

超声误、漏诊原因:(1)由于应用超声仪器的分辨率高低，操作医生的手法及临床经验、患者的自身体型等因素条件影响，彩超对肾结核的稀薄的干酪样坏死物质、脓液及单纯性肾积水的鉴别诊断较为困难，误诊率较高，肾盂扩张、肾盂积水是肾结核最常见的超声表现，本组60例患者中，肾盂积水型24例(50%)，术后病理证实为稀薄的干酪样物质或脓液。(2)超声对囊性病变的病因鉴别困难。(3)肾内强回声常根据所在部位作出诊断:钙化常位于实质部;结石位于肾盂及肾盏内。病理可以表现为钙化、结石、纤维肉芽肿及浓稠的干酪样物质。强回声者声像图单一，但病理表现不同，所以须根据病史及其他实验室诊断综合考虑。

肾脏内多发囊性病变时，超声声像图表现复杂者，当声像图表现难以确诊肾脏其他病变时，应考虑到肾结核的可能［4］，应结合病史、临床症状及其它实验室检查综合考虑，方能作出明确诊断。

1 Izbudak-Oznur I，Sozen S，Lsik S．Renal tuberculos is mimicking xanthogranulomatous pyelonephritis ultrasonography，computed tumography and magnetic resonance imaging findings．Turk J Pediatr，2002，44:168-171．

2 吴阶平主编．泌尿外科．第1版．济南:山东科学技术出版社，2004．600-611．

3 毛抢林，付克，顾大方．肾结核误诊为泌尿系感染及多囊肾1例．临床误诊误治，2009，22:51-52．

4 程瑞平，王怀禄，赵夏夏，等．肾结核B型超声诊断．中华超声影像学杂志，1995，4:83-84．