症状性颅内动脉狭窄的腔内支架成形术

朱永彤 刘会生 周增超 刘铁艳

颅内动脉狭窄的最常见病因为动脉粥样硬化，是脑缺血发作和脑卒中的重要原因，约占缺血性卒中的10%。单纯给予抗血小板或者抗凝治疗，严重症状性颅内动脉狭窄患者(狭窄率70%以上)2年内同侧卒中累计复发率仍为25%，药物治疗效果并不令人满意。近年来，应用 ApolloTM支架和Gateway-Wingspan球囊支架系统治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄，取得了良好疗效，显示其较好的中短期疗效和可靠的安全性和可行性。本文将河北省沧洲市中心医院2007年8月至2009年12月应用ApolloTM支架和Gateway-Wingspan球囊支架系统治疗51例患者的经验和效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 51例中，男30例，女21例;年龄50～72岁，平均年龄61岁。病变分别位于椎动脉颅内段21处，基底动脉13处，大脑中动脉10处，颈内动脉颅内段7处。高血压40例、糖尿病12例。所有患者都经过血管造影证实，颅内动脉直径狭窄率≥70%，且临床和影像学资料的相关性分析，51处病变均为靶病变。表现为脑缺血症状31例，存在脑卒中20例。49例共植入支架49枚，支架植入未成功2例。

1.2 术前准备 术前常规检查血常规、凝血常规、肝、肾功能、乙肝六项、艾滋病抗体等。术前给予氯吡格雷(75 mg/d)及阿司匹林(300 mg/d)，连续3～5 d。术前2 h开始静脉泵注尼莫通。术前留置尿管。监测和调整血压。术前行头颈血管成像法(CTA)或头颈数字减影血管造影(DSA)检查，了解血管狭窄的部位、形状、侧支代偿、狭窄部位有无穿支血管和病变血管的迂曲、成角情况，制定手术方案，并对手术的可能性、风险程度和效果进行评估。

1.3 治疗方法 在全麻气管插管下或局部麻醉下行股动脉穿刺，置入6F动脉导管鞘。沿导丝将6F导引导管经动脉导管鞘置于椎动脉或者颈内动脉颅外段远端，选择合适的投照工作角度。根据患者体重静脉推注肝素3000～4000 U，以后每小时追加1000 U。在路经图指引下，将0.014英寸、182 cm的微导丝送过狭窄段至能提供足够支撑力的部位。沿微导丝送入ApolloTM支架至狭窄段，造影确认位置合适后，按标定压力扩张释放支架。或沿微导丝送入Gateway球囊扩张导管至狭窄段，加压至6个大气压，进行扩张，造影复查后撤除球囊扩张导管，再沿微导丝将Wingspan支架送达狭窄段，造影确认位置合适后释放支架。造影复查后撤出微导丝。最后撤出导引导管。保留动脉鞘，术后3 h拔除。选择的ApolloTM支架直径等于或略小于狭窄段两端正常血管直径，支架长度至少大于狭窄段长度4 mm;选择的Gateway球囊扩张导管的直径不超过狭窄段两端正常血管直径的80%，长度需要能完全覆盖病变段;Wingspan支架的直径需略大于狭窄段两端正常血管直径，长度至少大于狭窄段长度6 mm。本组病例使用支架包括ApolloTM支架41枚，Wingspan支架10枚。术后皮下注射低分子肝素钙4100 U，2次/d，共3 d。继续口服氯吡格雷和阿司匹林，剂量同术前。术后监测血压3 d，控制在正常范围内。

2 结果

51处病变中49处支架成功释放到位，成功率96.1%。术前平均狭窄率85.1%，术后残余平均狭窄率21.2%。支架植入后12个月左右经头颈CTA或头颈DSA，发生支架处再狭窄8例，其中5例出现与支架狭窄相关的脑缺血症状，并出现新鲜脑梗死;余3例未发生明显的脑缺血症状和新鲜脑梗死。支架再狭窄率为16.3%。其余41例未见狭窄复发，未出现与支架相关的脑缺血症状发作和新鲜脑梗死。

3 讨论

症状性颅内动脉狭窄对患者的预后影响很大，是导致患者脑缺血发作和缺血性卒中的常见原因，且药物治疗的效果不能令人满意［1］。近年来，国内外大量资料表明，腔内支架成形术对于颅内动脉严重狭窄的患者，可有效改善脑循环的缺血状况，预防脑缺血发作和缺血性脑卒中的发生［2］。本组49例支架成形术后，血管狭窄由术前平均狭窄率85.1%降低至术后残余平均狭窄率21.2%，狭窄程度有了明显的改善。12个月左右脑血管CTA或DSA复查，41例未见支架处再狭窄，血流通畅，临床检查未见脑缺血发作和新发的脑梗死，取得了显著的影像学和临床治疗效果。8例支架处再狭窄的患者，3例未出现脑缺血症状和脑卒中，分析可能与支架术后逐渐形成侧支代偿有关。余5例出现症状复发和新发脑梗死的患者，有2例存在高血压和糖尿病病史，这提示我们尤其要重视原发疾病的治疗。

近年来，随着支架的不断改进，使其柔顺性和通过性大幅提高，更容易通过纡曲的血管和狭窄段，使手术成功率明显提高;尤其Gateway-Wingspan球囊支架系统采取先行球囊扩张导管预扩张、后释放自膨胀Wingspan支架，对于预防颅内血管破裂出血、提高手术成功率等方面有了长足的进步。本组结果显示，腔内支架植入术治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄，具有较好的中短期疗效，且安全可靠。

1 李钊硕，李天晓，翟水亭，等.症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的Wingspan支架形成术.介入放射学杂志，2008，17:555-559.

2 石明超，王守春，朱辉，等.105例症状性脑动脉狭窄患者血管内支架治疗的安全及有效性分析.中风与神经疾病杂志，2010，27:250-252.