慢性肝炎的分期与治疗

孟增泰

(山东省青岛市亚联华侨中医药临床研究所，山东 青岛 266071)

慢性肝炎的分期与治疗

孟增泰

(山东省青岛市亚联华侨中医药临床研究所，山东 青岛 266071)

肝炎，慢性;辨证施治;中医药疗法

慢性肝炎系由急性肝炎治之不愈转变而成，又多因劳累过度、情志不畅或饮食不节、嗜酒过度等诱发加重，因其病程长、临床证候错综复杂，目前中医治疗方法很多，临床分型颇不一致，故治疗效果差距很大。笔者根据先父孟铭三的治疗经验，结合自己数十年来的临床实践，探讨对慢性肝炎的认识与诊疗。

1 对病因病机的认识

笔者认为，慢性肝炎与中医学的肝郁证最为相似，而慢性肝炎又以“肝郁”为主要病机始终贯穿于整个病理过程当中。所以临床以治疗肝郁证的理、法、方、药来治疗慢性肝炎，每每可获良效。“肝郁”是慢性肝炎的主要病机，然而“肝虚”又是导致肝郁的重要内在因素。所谓肝虚泛指肝阳、肝阴、肝气、肝血的不足。慢性肝炎患者之肝虚，主要指肝脏的“本体”之虚，如肝血虚、肝阴虚之谓，其中，肝血虚尤为导致肝郁的关键所在。虚弱的肝体形成为湿热之邪的逗留、疫毒的潜伏提供了一个适宜的内在环境，而疫毒的长期存在又作用于虚弱的肝体，从而形成恶性循环，这就是慢性肝炎治疗颇为棘手的根本原因所在。兹根据慢性肝炎的病理转变规律和其主要表现，从4个阶段简述如次。

1.1 肝气郁滞 此阶段由急性肝炎失治或误治“转变”而来，虚损的肝脏未得以恢复，侵入肝体的病毒未得以清除，但由于疾病尚未深入，故此阶段系以肝经自身的病变为主要特征，如面色无华、倦怠乏力、肝区隐痛、食欲不振、心烦易怒、舌黯淡、脉沉细或细弦等一派肝血亏虚、肝气郁滞的证候表现，需要指出的是这个阶段肝气郁的“郁”不能单纯地理解为闭塞不通的意思，这是因为肝血虚无力以濡养，致肝气必虚，肝气虚无力以疏达，必致气机不利，肝络血流滞缓，使肝脏本来柔和舒张的功能受到抑制，这样因虚致郁证候渐渐的呈现出来。

1.2 肝郁脾滞 肝病传脾是一般的发展规律，实际上在急性肝炎阶段已经可以见到与脾病相关的证候，然那只是功能方面的改变，而此时往往是脾脏的器质性损伤，如“脾大”等，其发生原因仍然是源于肝郁，责之于肝(血)虚，因肝血虚不仅说明了肝体的不足，也体现了“肝用”的不及，因肝用(肝的疏泄功能)是肝血(阴)作为物质基础产生和存在的，故体阴不足，肝的疏泄功能也随之减退，因此肝的疏泄无力而脾土不得以疏而现土壅，土愈壅愈不得肝之疏，于是肝精疲力竭而更郁，脾久不得疏而更壅，渐渐形成“肝脾大”之证，故这一阶段的主要证候除了肝经本身的表现外，主要以消化系统症状最为突出，如腹胀、便溏、纳呆等，少数患者可时见恶心或进食稍有不慎即作呕吐，以及持续时间较长的腹泻等。这一阶段，如果调节、运化功能长期得不到恢复，加之湿热疫毒的长期逗留，治疗起来相对更为棘手，所以临证时务必给予高度重视。

1.3 肝郁肾亏 慢性肝炎久治不愈必然出现肝肾俱病的病机，这个阶段常示疾病较为严重，从临床上看，除肝区疼痛、腹胀便溏、四肢乏力等一系列肝、胆、脾、胃俱病的证候外，又见头晕目眩、口燥咽干、健忘耳鸣、腰膝痠软、五心烦热及男子遗精、女子经量少、舌红少苔、脉细数等肝肾阴虚的证候。这一阶段往往伴有低热的反复出现，究其原因，一是“阴虚生内热”;二是“内伏之邪毒”乘虚而动，与微弱的正气相搏而为。如此正气不复，邪气不除，进而导致心、肺、脾、肾诸脏俱损，从而无力资助肝的生化，肝血更亏，肝郁更甚，即前人所云“肝之虚，肾水不能涵木而血少也”。故这一阶段尤为重要，若治之不慎，必将导致慢性肝炎向深层次发展。

1.4 肝郁血瘀 慢性肝炎之发，源于肝郁，本于肝(血)虚，加之一再失治误治，久郁不得其解，导致肝失所藏，气失所舍，血为之更亏，气为之更弱，气机难以调畅，血液不得流通，久而久之肝体必然瘀阻，而肝郁血瘀之证形成。这一阶段其慢性肝炎因虚致瘀，虚瘀并见，血瘀肝体的病机十分突出，故临床常见患者面色灰白不润或晦黯无泽、舌质黯淡或有瘀点、肢体倦怠、不欲饮食、胁肋疼痛时间较久，甚则出现肝掌、蜘蛛痣、皮肤淤斑、胁下积块等瘀血及肝硬化的征象。《辨证录》说:“肝中有血，则肝润而气舒，肝中无血，则肝燥而气郁。”此时临床若能正确治疗，精心施护，尚有挽回余地，否则极易导致肝硬化乃至合并腹水等更为不良的后果。

2 辨病为主，确立主法主方，结合临床辨证施治

2.1 治则 疏肝解郁，健脾益气，佐以活血化瘀。

2.2 主方 自拟四君柴平散。

2.3 药物组成 柴胡、人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、枳壳、厚朴、泽兰、玫瑰花、川芎、大枣。

2.4 用法 上药研末口服或为汤剂均可。

2.5 方解 方中柴胡、人参为主药，柴胡是疏肝解郁之要药，不可或缺，用其“郁者达之”之意。用人参取其益气生津，补其亏虚肝体之力，二者相伍，一疏一补，疏补结合，治疗血虚肝郁甚为合拍。用四君取其健脾益气，健运中土。用陈皮助之有湿可化，无湿可防。枳壳、厚朴与柴胡同施既能增其达肝之力，又具善调三焦气机之长。伍泽兰、玫瑰花旨在取其入肝活络而又不伤正的特点，此为治疗慢性肝炎的常用之药，即使瘀血之证尚未形成亦必须选用，意在防微杜渐。川芎有血中之气药之称，小量用之，以助气行郁散，更与柴胡相合以增其疏肝解郁之力。与玫瑰花、泽兰为伍，可增其活血化瘀之力。大枣乃治疗慢性肝炎的必选良药，其补血养肝的作用不可低估，与甘草为伍具有补虚除烦之功。

2.6 加减

2.6.1 辨证加减 根据慢性肝炎发病过程中不同阶段最易出现的相关证候进行加减运用。如肝郁脾滞阶段常见有持续时间较长的腹胀、泄泻，可酌加木香、莱菔子、茯苓、砂仁、肉豆蔻以行气健脾，消肿止泻;肝郁肾虚阶段可酌加桑寄生、杜仲、牛膝以壮腰健肾;肝郁血瘀阶段可酌加延胡索、郁金;若胁下有积块加三棱、莪术。另外，应当指出这一阶段即使瘀血之证不甚明显，亦应从辨病的角度，根据慢性肝炎的演变规律，适当的选用活血软坚之品，如鳖甲、桃仁、红花等，因为这一阶段往往有早期肝硬化的可能，因临床较难发现，故应引起高度重视。

2.6.2 根据人体阴阳气血偏盛偏衰的差异加减 如血虚者加当归、熟地黄;气虚者加黄芪，同时加大原方人参用量;阳虚者加熟附子、淫羊藿。另外，注意慢性肝炎日久极易出现胸闷、胸痛的症状，此是肝血不足，心失所养所致，原方加桂枝、薤白、延胡索、丹参行气活血以通心脉;阴虚者酌加玄参、石斛、麦门冬;伴低热加枸杞子、地骨皮。

2.6.3 根据主证的表现程度加减 若肝区痛甚加延胡索、郁金、枳实、青皮、川楝子;食欲不振加神曲、麦芽;伴有恶心加姜半夏、竹茹;若噩梦纷纭、失眠健忘加炒酸枣仁、柏子仁;伴有盗汗加煅龙骨、煅牡蛎。

最后需要强调的是慢性肝炎患者“乏力”往往伴随病程始终，此乏力之成因为肝血不足、筋失所养所致，切不能单一的将其认为是气虚的表现，故临证时要多加重视。

R241;R512.605031

A

1002-2619(2011)09-1329-02

孟增泰(1950—)，男，主治医师。从事中医临床工作。

2011-07-08)