高龄髋部骨折术后发生分水岭型脑梗死原因分析

杜双霞 赵合意 李玉生 李春英 刘孟杰 段礼鹏 李亚锋

髋部骨折是老年患者常见的骨折类型，随着社会老龄化进程，此类骨折患者日益增多，骨科对此类患者的治疗方法不断进展更新，但高龄患者多合并其他内科系统疾病，骨科医师往往忽视此情况，或认识不足，因而加重了合并症或引发新的并发症。其中分水岭型脑梗死就是其中一种，往往造成不良结果。针对我院2003年7月至2010年7月高龄髋部骨折术后发生脑梗死患者383例进行分析统计，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例数383例，其中股骨颈骨折138例，股骨粗隆间骨折216例，粗隆下骨折25例，大粗隆骨折4例，均为手术治疗患者。其中男224例，女159例;年龄55～91岁，平均年龄69.5岁;其中股骨颈骨折手术方式:关节置换72例，空心钉固定81例;粗隆部骨折手术方式:特质假体关节置换13例，DHS内固定194例，Grammar钉固定8例，PFNA内固定15例。发生术后血栓性疾病32例，其中脑梗死8例，8例脑梗死患者中5例为分水岭型脑梗死(watershed cerebral infarcts，WSI)。8例脑梗死患者中，合并高血压6例，房颤1例，糖尿病2例，既往脑梗死2例。

1.2 手术与麻醉方法 383例患者中除17例采用全麻外，余均采用腰硬联合麻醉。手术方式中除关节置换术创伤较大外，余手术方式均创伤较小，尤其以股骨颈骨折空心钉内固定术及粗隆间骨折PFNA内固定术，均属于微创手术理念，手术时间短、创伤小、失血少。

2 结果

明确诊断的并发32例血栓性疾患，其中8例脑梗死患者中髋关节置换术后1例，股骨颈骨折空心钉内固定术后3例，粗隆间骨折DHS内固定术后2例，PFNA内固定术后2例，5例WSI患者中4例为空心钉内固定术及PFNA微创内固定术后患者。术前及麻醉诱导期使用降压药物者4例，发病时间均为术后24 h之内。所有血栓性疾病均经彩超、CT、核磁等确诊。5例中4例梗死发生在大脑中动脉与大脑前动脉之间的边缘带，1例发生在大脑前、中、后动脉间的边缘带。

3 讨论

脑卒中发病率为200/100 000，急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60% ～80%［1］。WSI又称边缘带梗死，是指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。WSI是临床常见的脑梗死类型之一，占全部脑梗死的10%［2］。脑边缘带的供血动脉是终末血管，在体循环低血压和有效循环血量减少时，边缘带最先发生缺血改变。WSI是在脑动脉狭窄的基础上，血容量减少及体循环低血压等情况所致。常见原因是休克、麻醉药过量、降压药使用不当及严重脱水等［3］。本组患者分析原因如下:高龄髋部骨折患者伤后卧床，进食进水减少。尤其是高血压患者，随着择期手术时间来临，患者因精神紧张，以及到达手术室后陌生感、恐惧感等情感改变，血压往往升高，因此术前及麻醉诱导期通常使用降压药物控制，使患者血压相对较低。大脑对缺氧最敏感，特别是原有动脉硬化已导致慢性脑供血不足的老年人，一旦血压降低易发生WSI，高血压患者降压过急过快，较平时降低＞30%，可引起脑血流量的减少［4］。因麻醉需要术前禁食水，患者多采用微创手术治疗，优点是手术创伤小、时间短、失血少。患者在手术室滞留时间短，高龄患者禁忌短时间内大量输液，因此患者往往是在相对低血压、绝对低血容量状态下完成了手术。在术后处理上，临床医师仅考虑到手术的微创损伤、失血少等因素，考虑到高龄患者心脏负荷因素等，因此仅给予较少的液体量，使患者仍处于低血容量状态。此种情况往往成为高龄患者发生WSI的原因。

高龄患者高血压是常见的功能性或器质性疾病，未经控制的高血压患者已不再是手术推迟的指证［5］。手术中血压的控制应充分考虑到患者基础血压的情况。手术中液体治疗应考虑以下几方面因素:术前欠缺量;基本需要量;术中丢失量;补充扩张血管的容量;维持液等［5］。微创手术时间短，此液体量不可能在手术室完成，因此术后仍应在监护下完成液体的足量补充。本组通过对高龄髋部骨折术后发生WSI的研究发现以下特点:(1)微创手术发生概率高。(2)术前合并心脑血管疾病者发生率高。(3)术中、术后低血容量、低血压状态是主要原因。第(2)、(3)点与WSI的发病特点一致，第(1)点则与外科医师对WSI的相关知识认知不足有关，是可以避免的。

1 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志，2010，43:146.

2 聂志余.重视脑分水岭梗死.中国卒中杂志，2006，4:243-245.

3 吴江主编.神经病学.第1版.北京:人民卫生出版社，2005.169.

4 刘玉，荣阳，荣根满.脑分水岭梗死的临床研究.中国当代医药，2009，16:45-46.

5 张喜林主编.麻醉科临床禁忌手册.第1版.北京:中国协和医科大学出版社，2008.18，75.