小骨窗开颅在脑深部血肿中的应用

王建会

高血压脑出血具有高死亡率、高致残率等特点，多年来人们一直在努力寻找一种快捷的手术来试图降低病死率，提高治愈率。基底节脑出血占脑出血的60%，丘脑区出血占10%［1］，同时由于两者位置深在，手术创伤大预后不良，故基底节—丘脑区脑出血的手术治疗成为高血压脑出血治疗的难点。对于出血量小，状态好者首选穿刺引流治疗，但对于出血量大并脑疝者很难奏效。2006年9月至2009年9月采用小骨窗开颅治疗高血压脑深部出血并脑疝患者60例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例患者男42例，女18例;年龄32～65岁，平均年龄52岁;有明确高血压病史55例，入院时血压高。主要表现为恶心、剧烈呕吐、偏瘫55例，四肢瘫失语5例。GCS评分3～8分，一侧瞳孔散大55例，双侧瞳孔散大5例，发病到手术时间为2～6 h。

1.2 出血部位及出血量 均行CT检查。出血部位:基底节外囊区出血38例，内囊区及丘脑22例(其中10例破入脑室)。出血量按多田公式计算，出血量60～80 ml 54例，＞80 ml 6例。

1.3 手术方法 插管全麻，CT定位，选定血肿最大层面，确定手术入路，耳屏前1.5 cm，再向上5～6 cm，切开头皮至骨膜，用乳突牵开器牵开头皮显露颅骨，骨窗约2.5 cm×3.5 cm，剪开硬脑膜，于颞上回或颞中回先穿刺血肿，缓慢抽出血肿液态部分，使脑压有所降低，于颞上回或颞中回做1.5～2 cm的皮层切口，沿穿刺道切开脑实质达血肿，用中号吸引管于血肿中心部渐渐向四周吸除，边吸除边靠脑的顺应性将其余血肿挤入腔内，再予以吸除，中线部位者可用窄脑压板在血肿腔与脑的界面间轻轻抬起脑组织，进一步彻底清除，于颞中回前部用双极电凝止血，对渗血部位仅用明胶海绵或棉片压迫止血即可。手术后可见脑组织坍陷，脑波动良好，随后创腔覆盖止血纱布，腔内置脑室引流管，脑表面置乳胶管引流，减张缝合硬脑膜，继发脑室出血者可行额角引流。操作过程在良好照明条件基础上肉眼完成。

1.4 术后强化治疗 及时气管切开，预防和控制呼吸道感染，同时控制过高血压和注意保护心脏、肾脏，病情稳定后及时康复治疗。

2 结果

术后1、3、5、7、14 d复查CT，无1例因脑水肿加重需行去骨瓣减压者。根据GOS五级划分:本组存活54例，随访3个月。Ⅰ级:恢复良好，患者可正常生活15例;Ⅱ级:中度残废，有功能障碍，但可独立生活32例;Ⅲ级:重度残废，清醒，但生活不能自理18例;Ⅳ级:植物生存，本组无;Ⅴ级:死亡4例。

3 讨论

近年来，通过对高血压脑出血内外科规范化治疗的疗效比较研究，认为外科规范化治疗的效果优于内科规范化治疗［2-4］。小骨窗开颅开颅手术和血肿腔穿刺引流术等微创手术等均试图以较小的脑组织损伤换取最大程度的清除血肿，以达到充分减压和尽可能地保护脑组织及术后患者神经功能恢复良好的目的。微创术治疗高血压脑出血的临床研究和学术争议现已基本达成共识，即微创血肿清除或引流术的疗效要明显优于传统开颅血肿清除术［5，6］。但对于大量出血并脑疝，由于微创穿刺术不能迅速清除血肿，手术很难奏效。本组病例，采用小骨窗开颅治疗脑深部血肿并脑疝，疗效确切，手术切实可行。

高血压脑出血手术的目的主要在于清除血肿，降低颅内压，使受压(不是受损)的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发性病理改变，打破危及生命的恶性循环。用传统的开颅手术治疗，虽然能充分减压，但是所需时间长，副损伤和继发损害大，出血多，术后反应重，预后也差。

本组病例采用颞顶部直切口，颞上回或颞中回皮层切开，颞上回、颞中回血管较少，是基底节血肿清除的理想入路，寻找和清除血肿较易。术中不要求彻底清除血肿，对于血肿腔壁与正常脑组织粘连得小血块，不必清除，以免引起新的出血;活动性出血用双极电凝止血，对渗血部位仅用明胶海绵或棉片压迫止血即可。创腔放置脑室引流管，充分引流血性脑脊液，十分有利于降低颅内压，减少脱水药的用量;同时脑脊液可以将部分残存血肿稀释后引流出，减轻血肿对脑组织的刺激，缩短了治疗和恢复时间。整个手术可在2 h内完成，缩短了手术时间，争取了手术抢救机会。直视下清除血肿，视野好，脑组织损伤轻，血肿清除彻底，止血可靠。脑深部出血并脑疝，超早期小骨窗开颅，脑组织损伤轻，术后水肿反应不重，且高血压脑出血患者多为老年人，脑组织有不同程度的萎缩，代偿空间大。术后复查CT，无1例因脑水肿加重需要去骨瓣减压者。

我们认为小骨窗开颅治疗高血压脑深部出血并脑疝手术手术简便、快捷，时间短，血肿清除彻底，止血确实可靠，最大程度地避免了原发和继发性损害，能使病人安全度过水肿期，是一种切实有效地治疗方法。

1 孙伟，刘卫东.高血压性脑出血的发病机制.国外医学脑血管疾病分册，2005，13:756.

2 孙建华，徐建红，陈玮.高血压脑出血微创抽吸术与开颅手术疗效比较.中国实用神经疾病杂志，2008，1:24-25.

3 Walker MP，Stickgold R.Sleep-dependent learning and memory Consolidation.Neuron，2004，44:121-133.

4 Giedke H，Frank Schwarzler.Therapeutic use of sleep deprivation in depression.Sleep Med Rev，2002，6:361-377.

5 张悦柯，韩先起，恭玉浩，等.CT主体定向脑内血肿置管引流技术抢救重症高血压脑出血临床探讨.中国危重病急救医学，2003，15:634-635.

6 周良辅，庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗-前瞻随机多中心研究.中国临床神经科学杂志，2001，9:151-154.