中医治疗中风后抑郁症临床研究进展

2011-04-09李琛

河北中医 2011年6期

李琛

(天津中医药大学第一附属医院针灸科，天津 300193)

中风后抑郁症是中风患者常见的并发症之一，也是影响患者生存质量、妨碍其神经功能障碍恢复的重要因素之一［1］。抑郁症是以思维迟缓、自我评价过低、情绪低落、意志减退4种症状为特点的精神障碍性疾病。临床表现为精神抑郁、情绪不宁、性情急躁易怒、失眠健忘、多疑易惊、悲忧善笑、喜怒无常或时时欠伸等，严重影响了中风患者的康复及生活质量［2］。

1 病因病机研究

中医学中无“中风后抑郁症”之病名，按其临床表现，可归属于中医学郁证范畴。早在《黄帝内经》中即有“忧愁者，气闭塞而不行”的记载。金元时期朱丹溪提出“气郁，血郁，痰郁，湿郁，热郁，食郁”的六郁学说，认为以气郁为先，而后血、痰、热、湿、食等诸郁才能形成。明代张景岳最早在《景岳全书·郁证》中提出“因病致郁”和“因郁致病”的学说，并提出“郁由乎心”的观点，认为气机不畅、血瘀阻络为病机核心。中医对中风后抑郁症的病因病机认识可归纳为内伤、七情，其中既有中风之瘀血阻滞脉络，又有肝气郁结、情志不畅。并且气滞与血瘀互为因果，加重病情，使中风病程雪上加霜，恶性循环。中风后抑郁症的病位在脑，与心、肝、脾、肾密切相关，证属本虚标实，多虚实夹杂［3］。

2 中药治疗

2.1 以古方加减为主杨迎民［4］用加味四逆散治疗缺血性中风后抑郁症44例。药物组成:柴胡15 g，白芍药15 g，枳壳 12 g，法半夏 10 g，陈皮12 g，茯苓 30 g，石菖蒲 15 g，丹参20 g，川芎 15 g，炒酸枣仁 30 g，炙甘草6 g。气虚乏力加黄芪30 g;脾虚便溏加党参15 g、白术20 g;郁火烦躁加牡丹皮15 g、栀子10 g;肾亏腰痛加枸杞子30 g、巴戟天15 g;心神不交、失眠加百合30 g、夜交藤15 g。30 d为1个疗程，连续服用2个疗程。结果:总有效率90.9%;治疗后汉密顿抑郁量表(HAMD)评分、神经功能缺损程度(SSS)评分均较治疗前显著降低(P ＜ 0.01)。周波等［5］将 60 例中风后抑郁症患者随机分为2组，对照组30例予常规治疗，包括脑血管药物、神经营养药物、理疗和心理康复治疗(使用尼莫地平注射液、维生素B1注射液、中医推拿针灸和心理疏导等)。治疗组30例在对照组治疗基础上加用益肾疏肝颗粒(江苏省江阴市天江药业有限公司生产的免煎中药，每剂中药含:柴胡6 g/包，白芍药、菟丝子、枸杞子、地黄、山药、当归、牛膝、桃仁、香附、郁金各10 g/包)治疗。2组均治疗6周后观察疗效。结果:治疗组治疗后HAMD、SSS评分均较对照组降低(P ＜ 0.01)。唐平等［6］用甘麦大枣汤治疗中风后抑郁症38例。药物组成:甘草10 g，小麦30 g，大枣30 g。治疗4周为1个疗程，2个疗程后观察疗效。结果:总有效率92.1%。徐文文等［7］用逍遥散加减治疗中风后抑郁症31例。药物组成:柴胡 10 g，当归15 g，白芍药 15 g，茯苓 15 g，白术10 g，薄荷6 g，煨生姜 3 片，甘草 6 g。肝郁气滞型加郁金、青皮、香附、延胡索;肝郁化火型加龙胆草、栀子、琥珀、川楝子、郁金;痰湿郁结型加半夏、厚朴、石菖蒲;心脾两亏型加人参、黄芪、龙眼肉、柏子仁;肝肾不足型加地黄、枸杞子、杜仲、山茱萸、郁金、制何首乌、石菖蒲、丹参、百合、酸枣仁。30 d为1个疗程，1～3个疗程后观察疗效。结果:总有效率 90.32%。袁明等［8］用解郁活血汤治疗中风后抑郁症70例。药物组成:郁金、地龙、炒白芍药、石菖蒲各15 g，香附、川芍药、柴胡、远志各10 g，全蝎3 g。心火亢盛加黄连3 g、栀子10 g;心脾两虚加茯苓、党参各10 g;夜寐不安加夜交藤30 g、酸枣仁20 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次服。治疗8周后统计疗效。结果:总有效率88.57%，治疗后HAMD、SSS评分均较治疗前降低(P ＜ 0.05)。张丽等［9］用血府逐瘀汤加减治疗中风后抑郁症40例。药物组成:柴胡 12 g，白芍药 15 g，枳壳12 g，木香 10 g，白术 12 g，当归 12 g，川芎 12 g，桃仁 10 g，红花 12 g，牛膝15 g，茯神15 g，远志10 g，龙眼肉10 g，炙甘草10 g，小麦20 g，大枣5枚。兼痰者加半夏12 g;热重者加栀子12 g;气虚者加黄芪30 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次服。4周为1个疗程，治疗2个疗程后判断疗效。结果:有效率92.5%。郑东等［10］用疏肝解郁汤(药物组成:柴胡、制香附、郁金、石菖蒲、远志、甘松、厚朴花、紫苏梗、茯苓、天竺黄、法半夏、土鳖虫、地龙等)治疗中风后抑郁症41例，6周为1个疗程，治疗1个疗程后HAMD评分显著下降(P ＜0.05)。

2.2 辨证论治张滨斌等［11］认为中风后抑郁症的发生，脏虚为本，气机不调为其标，肝肾阴虚加之气机不畅，导致痰浊瘀血阻滞，神机失运而发病。治宜益肾疏肝，调气解郁。予颐脑解郁方，药物组成:刺五加、五味子、郁金等，共奏补肾调气、解郁安神之功。经6周治疗后，HAMD评分及中医证候总分与治疗前比较差异均有统计学意义(P ＜0.05)。周力等［12］将 40 例中风后抑郁症分为2型，肝气郁结型治宜疏肝理气解郁，药用柴胡、赤芍药、白芍药、枳壳、佛手、鸡血藤、合欢皮、丹参、炒酸枣仁;心肾不交型治宜育阴潜阳，交通心肾，药用生地黄、女贞子、龟甲、五味子、黄连、朱茯神、炒酸枣仁、牛膝、丹参。日1剂，服用15剂。结果:老年抑郁量表(GDS)评分(11.3±2.7)分，焦虑自评量表(SAS)评分(45.0 ±4.2)分。刘庆宪等［13］将 162例中风后抑郁症分为肝郁血虚、心脾两虚、气虚血瘀3型进行辨治。基本方:甘草、酸枣仁、茯神各 15 g，小麦40 g，大枣 20 g，当归 10 g，远志 6 g，柴胡9 g，木香 5 g。肝郁血虚型加白芍药12 g;心脾两虚型加党参10 g;气虚血瘀型加炙黄芪15 g、桃仁10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL分早晚2次服。20 d为1个疗程，治疗1个疗程。结果:总有效率78.40%。

2.3 以自拟方为主李艺等［14］用自拟醒脑解郁汤(药物组成:西洋参6 g，黄芪30 g，当归10 g，川芎 10 g，水蛭6 g，三七粉 3 g，胆南星 10 g，枳实10 g，石菖蒲 12 g，远志 6 g，合欢皮15 g，夜交藤30 g)治疗中风后抑郁症75例，日1剂，水煎2次取汁300 mL分早晚2次服。治疗8周后统计疗效。结果:总有效率89.3%。王丽［15］用当归健脑抗衰合剂(药物组成:当归、远志、枸杞子、酸枣仁、白芍药、龙齿、琥珀、钩藤、柏子仁、五味子、益智仁、天竺黄、麦门冬、天麻、石菖蒲、核桃仁、肉苁蓉等)治疗中风后抑郁症55例，治疗12周后观察疗效。结果:总有效率 92.736%。马云枝等［16］用舒郁颗粒(药物组成:郁金、香附、川芍药、水蛭、地龙、白芍药、石菖蒲等)治疗中风后抑郁症150例，治疗8周后观察疗效。结果:HAMD、SSS评分较治疗前显著下降(P ＜0.05，P ＜0.01)。

3 针灸治疗

3.1 体针为主李春梅等［17］用醒脑开窍针刺法治疗中风后抑郁症80例，取内关、水沟为主穴，配合上星、印堂、百会、四神聪、三阴交等穴。总有效率83.75%。朱珊珊等［18］用健脑调神针法治疗中风后抑郁症30例，取大椎、四神聪、上星、鸠尾、悬钟(患侧)。常规皮肤消毒后，选用30号1.5寸针灸针进行治疗。大椎穴得气后行提插捻转2 min不留针，其余各穴得气后均行提插捻转1 min，留针30 min，每日 1次，每周针刺6 d，休息1 d，连续治疗4周。并与常规西药治疗30例对照观察。结果:治疗组治疗后改善抑郁程度的疗效优于对照组(P ＜0.05)，同时对神经功能缺损程度康复的疗效亦优于对照组(P ＜0.05)，而且显效率明显高于对照组(P＜0.05)。治疗组在抑郁程度的改善、神经功能的康复和日常生活能力的提高方面均优于对照组(P ＜ 0.05)。李岩等［19］用调神理气针刺法治疗中风后抑郁症36例，取人中、百会、神庭、四神聪、上星、神门(双)、内关(双)、三阴交(双)、太冲(双)、悬钟(双)。常规皮肤消毒后，选用华佗牌30号1.5寸针灸针进行治疗。各穴得气后均行提插捻转1 min，留针 30 min，每日 1 次，连续针刺6 d，休息1 d，治疗4周为1个疗程。治疗后HAMD评分显著降低(P＜0.05)。张小峰［20］采用针刺治疗中风后抑郁症56例，并与西药百忧解治疗56例对照观察。治疗组主穴取人中、百会、神庭、气海、关元、四神聪;配穴取神门、内关、三阴交、太冲，均为双穴。每次主、配穴各取2～3个，常规进针，施以提插捻转、平补平泻手法，得气后留针30 min，每日1次，14 d为1个疗程，休息3 d，开始下1个疗程，疗程2个月。结果:治疗组有效率89.29%，对照组 83.93%，2 组有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗组疗效同对照组。

3.2 电针为主戴伟［21］用电针治疗中风后抑郁症，取百会、上星、印堂、四神聪等穴，运针得气后接G6805-Ⅱ型电针仪，选择疏密波，频率15 Hz，电压6 V，强度以局部皮肤感觉有轻微跳动、患者能耐受为度。结果:总有效率86.7%，治疗后HAMD评分较治疗前明显降低(P ＜ 0.05)。王忠华［22］用电针治疗中风后抑郁症80例，主穴:头穴取额中线、顶中线、百会、四神聪、神庭、印堂;体穴取内关、神门、阳陵泉、关元、气海、三阴交、足三里。配穴:丰隆、期门、太溪、中脘、太冲等。针刺方法:局部常规消毒，选用30号1～3寸毫针，在上述穴位处快速进针，左右旋转针柄，以针下有向内吸附的感觉为度，连接 G6805电疗仪，频率1 Hz，用疏密波，刺激量以患者耐受为度，通电30 min。每日1次，每周5 d，休息2 d，10次为1个疗程，共观察2个疗程。结果:治疗后HAMD评分较治疗前降低(P ＜0.05)。

3.3 针灸并用甘健等［23］用“腹背八卦”针灸疗法治疗中风后抑郁症30例，取穴:震穴、巽穴、神阙、命门、百会。肝郁脾虚加足临泣、外关;心脾两虚加内关、公孙;肝血瘀滞加阳陵泉、列缺;脾肾阳虚加照海、后溪。操作:虚证以腹为主，实证以背为主。腹部用神阙只灸不针，其他卦穴少灸多针;背部命门多针少灸，其他卦穴少针多灸。带脉虚证用艾灸，实证用梅花针叩刺，虚实夹杂则针灸并用。每病治疗均重带脉，首先针之或灸之以振其正气，治疗结束针之或灸之以协调阴阳诸经。依据辨证，选择针刺补泻手法，艾灸5 ～10 min，留针 30 min，每日1次，5次治疗后休息2 d，4周为1个疗程。结果:HAMD、Barthel(BI)指数、SSS评分比较差异均有统计学意义(P ＜ 0.05)。

4 针药结合

殷春萍［24］将平肝舒心饮与“镇静八穴”针药并用治疗中风后抑郁症100例，对照组80例口服西药盐酸阿密替林。结果:治疗组总有效率91.00%，对照组76.25%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。认为针药合用治疗中风后抑郁症有更好疗效，且无不良反应，复发率低，属于通过调整机体气血阴阳使之归于平衡的自然疗法，易于接受并坚持治疗，值得临床推广应用。

5 心理调护

做好中风患者早期的心理护理工作，给予足够的帮助、关心和理解十分必要。在临床工作中，重视对中风患者精神情绪变化的监控，提高对抑郁及焦虑状态的认识，注重患者的心理治疗，在积极治疗原发病、康复和处理危险因素外，家庭成员、心理医生、临床医生、责任护士均可对患者进行心理治疗(解释、安慰、鼓励、保证)，针对患者不同情况，尽量消除存在的顾虑，增强战胜疾病的信心［25］。针灸治疗中风后抑郁症有较多的优势，具有无副作用、经济安全、毒副作用小等优点，临床效果显著，整体防治，改善抑郁程度的同时能促进神经功能的康复，是较为理想的治疗方法［26］。中风后的心理护理尤为重要［27］。此时对患者情绪影响最大的是瘫痪问题，患者会因各种功能的失用性衰退而失望，加重抑郁症的病情，故应及时重建患者的生活能力。对于一些有明显自杀倾向的抑郁症患者，必须要有亲人陪伴，陪伴中要做到理解、体贴，通过与患者交谈，引导患者倾吐内心的隐秘或痛苦。家属及其亲友的态度往往直接影响患者的情绪，应创造一个和谐的家庭氛围，以轻松愉快的情绪感染患者，尽量满足患者的心理、生理上的要求，给患者以精神安慰。尽量避免因家人在沟通交流中的一些疏忽而引出的不良刺激，使抑郁症患者的情绪更趋低落，心情更加烦躁。患者情绪低落、兴趣下降和睡眠不好都会直接影响到食欲，家人应认真对待患者的饮食状态，帮助改善患者的饮食，适当调整食谱，多注重营养，多食清淡和助消化食物。对于患者的休闲和娱乐不必过于强求形式，内容应以患者原来的习惯为基础，适当增加一些能够调节患者兴趣的活动，以放松、愉快为出发点，不应苛求其参加活动而增加心理负担［28］。

［1］崔中正，俞征宙.中风后抑郁症中医药治疗临床研究进展［J］.福建中医药，2009，40(3):62-64.

［2］杜美茹，吕士君，刘宏斌，等.舒郁宁神活血汤治疗中风后抑郁症的临床研究［J］.河北医学，2006，12(12):1227-1229.

［3］高李，李金存，蒋振亚.中医药治疗中风后抑郁的研究进展［J］.时珍国医国药，2006，17(7):1295-1296.

［4］杨迎民.加味四逆散治疗缺血性中风后抑郁症的临床研究［J］.山东中医杂志，2009，28(5):308-310.

［5］周波，曾启全，彭卓嵛.益肾疏肝颗粒配合西药治疗中风后抑郁症30例［J］.陕西中医，2009，30(5):520-521.

［6］唐平，刘建敏.甘麦大枣汤治疗中风后抑郁症38例临床观察［J］.四川医学，2009，30(5):709-710.

［7］徐文文，冯方俊.逍遥散加减治疗中风后抑郁症的临床观察［J］.湖北中医杂志，2009，31(10):68.

［8］袁明，裘昊，钟的灵.解郁活血汤治疗中风后抑郁症70例临床研究［J］.浙江中医杂志，2008，43(10):562-563.

［9］张丽，陈春仙.血府逐瘀汤加减治疗中风后抑郁症40例［J］.河南中医，2007，27(8):72.

［10］郑东，周道友.疏肝解郁汤治疗中风后抑郁的临床研究［J］.新中医，2010，42(3):18-20.

［11］张滨斌，唐启盛，徐向青，等.颐脑解郁方与逍遥散治疗脑卒中后抑郁的效果比较［C］//北京，2005全国中医脑病学术研讨会论文汇编，2005:386-389.

［12］周力，李玺，黄文德，等.中西医结合心理干预治疗脑梗塞焦虑抑郁症40例［J］.陕西中医，1997，18(9):395.