中医药治疗2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝病研究进展

2011-04-09梅海云尚文斌时良玺

河北中医 2011年6期

梅海云尚文斌时良玺

(南京中医药大学2008级硕士研究生，江苏南京 210046)

近年来，随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)发病率不断上升。目前该病治疗方法众多，如改变不良生活方式［1］、增加胰岛素敏感性［2］、中医药治疗及对风险因素的防治等。由于2型糖尿病合并NAFLD病因和发病机制尚未完全明确，西医治疗效果不佳，而中医药治疗有独特优势和良好前景。兹将近年中医药治疗2型糖尿病合并NAFLD研究进展综述如下。

1 病因病机

现代医学认为，NAFLD是一种病变主体在肝小叶，以肝细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征的疾病［3］。随着肥胖及2型糖尿病发病率的增加，2型糖尿病合并NAFLD亦明显增加。近年来研究发现，脂肪肝与胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)有密切关系［4-5］，可引起高胰岛素血症。Kotronen等［6］研究发现，IR 为脂肪肝发病的独立预测因素。

中医学认为，2型糖尿病合并NAFLD多因禀赋不足、饮食不节(尤其是过食膏粱厚味或偏嗜醇酒油腻)、内伤情志，导致痰、湿、瘀血凝滞，脏腑亏虚。陈筑红等［7］采用病例对照研究方法观察180例2型糖尿病合并NAFLD的主要证素发现，其以脾气虚证为多，达43.1%，痰湿相对其他证素来说是关键证素。糖尿病合并NAFLD病位主要在肝，病性为本虚标实，本虚以脾虚为主，标实主要与痰湿密切相关，在本病发生发展过程中起关键作用。张卫星等［8］认为2型糖尿病合并NAFLD多因肝肾不足，痰瘀内阻，气机不畅所致。张金明等［9］认为2型糖尿病合并NAFLD系因阴虚燥热，灼伤阴津，炼液为痰，久而为瘀，浊瘀阻络，气血运行不畅，耗气伤津，则气阴两虚，浊瘀内阻而成，属本虚标实之证，虚滞痰瘀俱存，肝、肾、脾三脏同病。胡爱民等［10］认为，2型糖尿病合并NAFLD多因先天禀赋不足，加之过食肥甘厚味，酿成痰湿，损伤脾胃，脾失健运，日久湿痰生热，壅塞气机;或忧思恼怒伤肝，肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运，湿痰内生而致。病机主要为肝郁脾虚，病性为本虚标实，病位在肝、脾。

2 中医药治疗

2.1 辨证治疗齐贺彬［11］将2型糖尿病脂肪肝分为4型论治:湿热蕴结型，治宜清利湿热，疏肝利胆，方用龙胆泻肝汤加减;气滞血瘀型，治宜疏肝解郁，活血通络，方用柴胡疏肝散加减;脾虚湿盛型，治宜益气健脾、化湿和胃，方用七味白术散加减;痰瘀阻滞型，治宜祛湿化痰，活血通络，方用温胆汤加减。程秀萍等［12］从脾论治2型糖尿病合并脂肪肝，并分为4型论治:脾虚肝郁型，治宜健脾化湿，疏肝理气，方用香砂六君子汤合逍遥散加黄芪、郁金、枳壳、香附等;脾虚湿热型，治宜健脾益气，清化湿热，方用香砂六君子汤合藿朴夏苓汤加黄连、黄柏、苍术、泽泻、葛根等;脾虚痰瘀互结型，治宜健脾益气，化痰祛瘀，方用香砂六君子汤合温胆汤加丹参、赤芍药、虎杖、茵陈、泽泻等;脾虚痰瘀阻络型，治宜健脾益气，化痰逐瘀通络，方用香砂六君子汤合血府逐瘀汤加减。

2.2 经方治疗芮以融［13］采用桃红四物汤加减治疗2型糖尿病合并NAFLD 70例，并与对照组常规服用洛伐他汀治疗60例对照观察。结果:治疗组治疗后血脂、肝功能改善情况及总有效率均优于对照组(P＜0.05)。提示中药在治疗2型糖尿病合并NAFLD方面有独到之处。刘亚军等［14］在常规降糖治疗的基础上口服加味四逆散汤剂治疗2型糖尿病合并NAFLD 25例，并与对照组西药治疗21例对照观察。结果:治疗组治疗后中医症状积分、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)与对照组治疗后比较均明显降低(P＜0.05);治疗组治疗后血清白蛋白(Alb)与对照组治疗后比较明显升高(P＜0.05)。张卫星等［8］采用延寿丹(《世补斋医书》)加减治疗2型糖尿病合并NAFLD 52例，并与复方多烯磷酯酰胆碱治疗53例对照观察。结果:治疗组总有效率90.0%，对照组71.4%，治疗组疗效优于对照组(P ＜0.05)。

2.3 自拟方治疗王玉保［15］在口服二甲双胍的基础上采用自拟调脂活血降糖方(药物组成:黄芪20 g，苍术10 g，玄参 15 g，丹参 20 g，山楂 15 g，黄精15 g，何首乌20 g，鬼箭羽15 g，泽泻15 g，柴胡 10 g，香附 10 g，郁金15 g，白芍药 15 g，蒲黄 10 g，黄连10 g，虎杖15 g)治疗2型糖尿病合并NAFLD 30例，并与对照组单纯二甲双胍治疗30例对照观察。结果:治疗组治疗后体质量指数(BMI)、腰臀比(WHR)、AST、ALT、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbAlc)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)改善均优于对照组(P ＜0.05，P ＜0.01)。王建华等［16］将 2 型糖尿病合并NAFLD患者50例随机分为2组。2组均予常规治疗，治疗组25例加服糖肝煎(由白芍药、虎杖、五味子、白术、茵陈、柴胡、当归、茯苓等组成)，对照组25例加服阿托伐他汀。结果:治疗组在改善IR方面优于对照组(P＜0.05)。娄少颖等［17］采用自拟中药汤剂(药物组成:黄芪 20 g，黄连 10 g，泽泻10 g，蒲黄 10 g，枳实 10 g，香附15 g，山楂10 g，麦芽 15 g)治疗重度NAFLD合并2型糖尿病1例有良效。陈晓雯等［18］采用口服糖明康Ⅱ号方(药物组成:生黄芪15 g，丹参15 g，山药 15 g，薏苡仁20 g，山茱萸15 g，鬼箭羽 15 g，葛根15 g，荔枝核15 g，苦丁茶10 g，生大黄6 g，虎杖15 g)治疗2型糖尿病合并NAFLD 25例，并与小柴胡片口服治疗25例对照观察。结果:治疗组治疗后 ALT、AST、TG、极低密度脂蛋白(VLDL)、FPG、餐后 2 h血糖(2 hPG)、胰岛素抵抗指数(HOMAIR)与对照组治疗后比较均明显降低(P ＜0.05，P ＜0.01);治疗组治疗后HDL-C、胰岛β细胞功能指数(HBCI)与对照组治疗后比较均明显升高(P ＜0.05，P ＜0.01)。提示糖明康Ⅱ号方对2型糖尿病合并NAFLD有明显治疗作用，其作用机制可能为纠正肝内脂质代谢紊乱，降低血脂，减轻IR;改善肝细胞功能，促进肝糖原合成，促进机体组织对葡萄糖的利用;提高机体对自身胰岛素的敏感性，相对胰岛素分泌功能增强，同时实现血糖、血脂的良性代谢。王娅玲［19］将2型糖尿病合并NAFLD 60例随机分为2组。治疗组30例予自拟降糖清肝汤(药物组成:泽泻、赤芍药、黄芪、山药各30 g，丹参、决明子、山楂、天花粉各30 g，何首乌、枸杞子、茵陈各 20 g，黄连、大黄各10 g，柴胡6 g)，对照组予二甲双胍和维生素E。结果:治疗组疗效优于对照组(P＜0.05)。于文亚［20］在血活素静脉注射的基础上加用自拟活血清脂复肝汤(药物组成:柴胡 10 g，枳壳 10 g，陈皮 10 g，法半夏12 g，茯苓 15 g，泽泻 10 g，丹参 20 g，三七10 g，山楂30 g，何首乌20 g，决明子 15 g，黄芪30 g，苍术 10 g，白术10 g)治疗2型糖尿病合并NAFLD 30例，并与单纯血活素静脉注射治疗30例对照观察。结果:治疗组治疗后ALT、AST、总胆固醇(TC)、TG、FPG 改善均优于对照组(P＜0.05)。刘香蕊等［21］采用消瘀化痰饮(药物组成:泽泻 15 g，制半夏15 g，海藻 20 g，丹参30 g，郁金 12 g，柴胡 12 g，决明子20 g，生大黄 6 g，黄芪20 g，白术15 g)治疗2型糖尿病合并NAFLD 65例，并与单纯复方氨酸胆碱片治疗40例对照观察。结果:治疗组疗效优于对照组(P＜0.05);治疗组治疗后肝功能和血脂改善情况均优于对照组(P＜0.05)。

2.4 中成药治疗肖月星等［22］采用糖肝康胶囊治疗2型糖尿病合并脂肪肝30例，并与西药治疗30例对照观察。结果:治疗组中医证候总有效率90.0%，优于对照组 63.3%(P ＜0.01);在降糖、调脂、保肝等实验室观察指标方面治疗组优于对照组(P＜0.05，P ＜ 0.01);治疗组脂肪肝疗效优于对照组(P＜0.05)。提示糖肝康胶囊对改善2型糖尿病性肝损伤有较好的疗效。

3 问题与展望

现代医学和中医学在治疗2型糖尿病合并NAFLD方面各有其特点。现代医学治疗具有定向性，但缺乏确切有效的药物，只是在控制饮食、增加运动的基础上针对肥胖、血脂代谢紊乱、IR等病因进行治疗。在治疗药物中，多种药物存在副作用，某些药物价格偏高，且疗效不确切，加重了患者负担。中医药治疗疗效确切，作用特点主要表现为多途径、多环节、多靶点、多因素及不良反应少，但也存在着许多问题。2型糖尿病合并NAFLD辨证分型不统一，缺少规范的标准，临床医生常根据自己的经验进辨证分型，使得治疗法则各异，选方用药纷繁多样，效果不一。同时对中医药治疗2型糖尿病合并NAFLD具体作用机制的相关研究较少，缺乏应用的理论基础，可信度较低。因此，在今后的研究中，我们需要利用现代医疗技术，严格科研设计，进行长期、大规模、多中心的临床试验，对2型糖尿病合并NAFLD证候进行系统地辨析、评价，制定出符合中医辨证理论，切合临床实际的辨证分型方法和标准，使诊断更加客观化、标准化，从而提高临床诊疗水平。多进行实验研究，明确中药对2型糖尿病合并NAFLD的作用机制，实验与临床相结合，从而为提高中药治疗2型糖尿病合并NAFLD疗效及安全性提供更为可信的证据。

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