中医药治疗糖尿病足临床研究近况

2011-04-09马静

河北中医 2011年6期

马静

(天津中医药大学第二附属医院糖尿病足科，天津 300150)

糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，也是糖尿病患者致残、能力丧失的主要原因。在确诊为糖尿病后，1年内5%的患者即有周围血管病变的症状，随访12年后患病率增加到23%［1］，严重影响糖尿病患者的生活质量。全球糖尿病发病率的日益增长，给全人类的公共健康安全带来了巨大的威胁。据预测到2030年，印度、中国、美国将成为世界上拥有糖尿病患者最多的国家，糖尿病患病率将达到4.4%［2］。患者数将由 2000 年的1.71亿人增至 2030年的 3.66亿人。糖尿病足溃疡与坏疽是糖尿病的严重并发症及糖尿病患者致残、致死的重要原因之一，10%的糖尿病患者患有糖尿病足溃疡，15%以上将在其生活的某一时间发生足溃疡或坏疽。14%～24%的糖尿病足溃疡患者需要截肢。在非外伤性下肢截肢患者中，糖尿病足溃疡患者所占比例超过一半［3］。如何促进糖尿病足的愈合，降低截肢率，是临床研究重点。近年来，中医药疗法在糖尿病足的治疗上取得一定进展，综述如下。

1 病因病机

糖尿病足的病机目前多认为是气阴亏虚，瘀血阻络，外感湿热。王秀芝［4］认为糖尿病足多为消渴日久，久病多瘀，久病必虚，气阴两虚，经脉瘀阻，血行不畅，肢端失养，加之湿热下注，热毒血瘀，热毒灼烁脉肉、筋骨而发为坏疽溃疡，而成脉痹、脱疽。气阴两虚为其本，气血瘀滞、络脉瘀阻、湿热火毒炽盛为其标，络脉瘀阻、血行不畅为病机关键。阙华发等［5］认为糖尿病肢端坏疽发病与湿、热、火毒、气血凝滞及阴虚或气虚关系最为密切，为本虚标实之证，其中正气不足、气阴两虚为其本，气血瘀滞、络脉瘀阻、湿热火毒炽盛为其标。刘彦等［6］认为糖尿病足的发病机制多为本虚标实，本多为气虚、阴虚、阳虚，标实多为瘀血内阻、寒凝经脉、湿热内生、热毒炽盛。病机是消渴日久，脾肾两虚，脾虚不主中州，肾虚不司气化，水湿潴留;肾阴亏损，水不涵木，肝筋失养;湿性重浊，湿邪下趋，乘虚浸淫足筋，郁而化热，致筋腐成疽。安峻青［7］认为糖尿病足的主要病机为肝之阴血亏虚，阴虚生内热，肝失疏泄，气血瘀滞，瘀血阻络，气血久郁亦化热，热瘀相合，血腐肉烂，故发为脱疽。缠双鸾等［8］认为糖尿病足多为气虚血瘀，经脉瘀阻，染毒成疮。史奎钧认为糖尿病足是在消渴脾胃虚弱、气阴两虚的基础上，瘀血、痰湿、热毒积聚，或阳虚，湿毒陷于下之变证［9］。

2 临床研究

2.1 验方专方治疗王秀芝［4］运用四妙糖足康治疗糖尿病足43例。药物组成:黄芪60 g，生地黄15 g，赤芍药15 g，白芍药15 g，玄参12 g，当归15 g，牛膝 30 g，桃仁 10 g，丹参 15 g，葛根20 g，地龙 9 g，穿山甲珠 12 g，金银花30 g，黄柏9 g，水蛭6 g。随症加减:痛甚加细辛3 g、制乳香6 g、制没药6 g、延胡索15 g;湿热内蕴加苍术15 g、黄连15 g;热毒炽盛加连翘15 g、蒲公英20 g、紫花地丁15 g;肢体发凉加桂枝12 g、威灵仙15 g、肉桂9 g;新肉不生、久不收口加白及12 g、鹿角胶(烊化)9 g、党参30 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL分2次口服。对照组32例予盐酸川芎嗪注射液160 mg加入0.9%氯化钠注射液250 mL中，每日1次静脉滴注。2组均4周为1个疗程。结果:治疗组总有效率83.72%，对照组总有效率68.75%，2组比较差异有统计学意义(P ＜ 0.05)。李云霞［10］运用益气活血通络法治疗糖尿病足50例。药物组成:黄芪30 g，党参10 g，桃仁10 g，红花 10 g，赤芍药10 g，络石藤15 g，忍冬藤 15 g，鸡血藤30 g，川芎10 g，郁金150 g，枳壳10 g，香附9 g，延胡索12 g。临床随症加减:寒凝血脉加附子、肉桂;阴虚加玄参、生地黄;湿热蕴毒明显加蒲公英、金银花、紫花地丁、黄柏;痛甚加没药、乳香等。上药水煎取汁300 mL分2次温服，每日1剂，30 d为1个疗程，休息3 d，进行下1个疗程，共3个疗程。结果:治愈16例，显效16例，有效14例，无效4例，总有效率 92.1%。高如宏等［11］运用自拟消渴通脉方治疗糖尿病足32例。药物组成:山茱萸12 g，金樱子30 g，黄精 15 g，人参6 g，黄芪30 g，山药 30 g，葛根30 g，丹参 20 g，鸡血藤20 g，地龙12 g，川芎 10 g。每日1剂，水煎服。结果:总有效率 93.75%。邓宝春［12］用补阳还五汤加味为基本方(生黄芪、川芎、地龙、牛膝、桃仁、红花、赤芍药、当归、五味子、麦门冬、葛根、鸡血藤)，随症加减治疗糖尿病足63例。结果:总有效率90%。刘润科［13］自拟当归活血汤(当归 50 g，赤芍药50 g，丹参30 g，红花 10 g，玄参 100 g，忍冬藤100 g)为主，随症加减治疗糖尿病足31例。结果:临床治愈 25例，好转6例，总有效率100%。

2.2 中药制剂治疗谢菁［14］运用红花注射液治疗糖尿病足溃疡60例。基础治疗:常规糖尿病饮食;控制血糖应用皮下注射胰岛素或安装胰岛素泵，以控制空腹血糖 6～7 mmol/L、餐后2 h血糖7～9 mmol/L为理想目标;病足溃疡面作外科清创;根据溃疡面分泌物做细菌培养和药敏试验选用敏感抗生素抗感染;同时给予甲钴胺500 mg，每日1次肌肉注射;山莨菪碱20 mg加入0.9%氯化钠注射液250 mL中缓慢静脉滴注，每日1次静脉滴注。红花注射液60 mL加入0.9%氯化钠注射液250 mL中，每日1次。4周为1个疗程。结果:显效30例，有效21例，无效 9例，总有效率 85.0%。张砚华［15］运用川芎嗪治疗糖尿病足40例。基础治疗:良好的饮食控制，每日注射胰岛素控制血糖(以空腹血糖 6～7 mmol/L，餐后 2 h血糖 6～9 mmol/L为控制标准)，局部有脓肿或坏疽者手术切开引流或坏死组织清除;根据坏疽物或脓液培养结果选择有效抗生素控制感染，禁用其他抗凝、扩血管、降脂和影响肝肾功能的药物。川芎嗪120 mg加 0.9%氯化钠注射液250 mL，每日1次缓慢静脉滴注，连用3周。结果:显效35例，有效4例，无效1例，总有效率97.5%。

2.3 中药外治刘彦等［6］运用芒硝外敷治疗糖尿病足40例。缝制清洁棉布药袋，大小约13 cm×9 cm×2 cm，放入干燥芒硝200 g后封口。在常规治疗基础上局部消毒换药处理(包括切开引流、清创、局部用过氧化氢和碘伏冲洗)，根据红肿皮肤面积以1个或数个芒硝药袋敷于皮肤红肿处，注意露出溃疡创面，用纱布固定，每日换药袋2次。对照组41例在常规治疗基础上，局部消毒换药处理(包括切开引流、清创、局部用过氧化氢和碘伏冲洗)，根据溃疡面积、深度和分泌物量，予胰岛素注射液4～8单位、盐酸消旋山莨菪碱注射液10～30 mg、注射用硫酸庆大霉素8～24万单位、甲硝唑注射液50～100 mL混合喷洒在无菌纱布上局部包裹湿敷，每日1～2次。2组均14 d为1个疗程。结果:治疗组总有效率97.5%，对照组总有效率87.8%，2组比较差异有统计学意义(P ＜ 0.05)。于小凤等［16］运用渴疽洗方治疗糖尿病足18例。基础治疗:①胰岛素控制血糖(空腹血糖＜10 mmol/L);②根据细菌培养+药敏试验选用敏感抗生素;③改善微循环;④换药:及时切开，行贯穿引流，间断清创，每日换药。渴疽洗方外洗方组成:大黄、乌梅、五倍子各30 g。上药水煎后取2 000 mL，倒入清洁盆中，待药液冷却至40℃左右后浸泡患足，浸泡中逐渐加入热水，使水温维持在40℃左右，每次浸泡 30 min，每日 2次，泡脚后换药。15 d为1个疗程。若治疗无效，溃疡坏疽进行性加重则行截肢(趾)术。结果:显效8例，有效7例，无效3例，总有效率83.3%。段玉红等［17］运用中药外洗治疗糖尿病足(0级)18例。基础治疗:患者入院后首先予糖尿病饮食;使用胰岛素控制血糖(使空腹血糖＜7 mmol/L，餐后2 h血糖＜10 mmol/L)，黄芪注射液、血塞通注射液改善微循环;对患者进行糖尿病健康教育知识，重点进行足部护理知识教育及降压、降脂等对症治疗。加味黄芪桂枝五物汤外洗，药物组成:黄芪 40 g，桂枝10 g，忍冬藤30 g，鸡血藤 30 g，地龙 10 g，苏木 10 g，姜黄10 g，白芍药30 g，甘草3 g。加水共煎30 min，药液温度保持在38～40℃，然后将患足浸泡在药液中，每次30 min，每日2次。结果:治愈5例，显效8例，有效 5例，总有效率 100%。李占新［18］采用中药七厘散外敷创面治疗糖尿病足20例。给予胰岛素治疗控制血糖，外敷七厘散，每日2次。15 d为1个疗效。结果:治愈10例，好转8例，总有效率90%。

2.4 辨证论治穆绪超等［19］以中医辨证分型治疗糖尿病肢端坏疽46例。寒凝血瘀、脉络阻滞型方选黄芪桂枝五物汤合阳和汤加减;湿热炽盛、郁毒内结型方选四妙勇安汤加减;气阴两虚、津伤血瘀型方选内补黄芪汤加减(药物组成:黄芪、丹参、熟地黄、当归、赤芍药、白芍药、茯苓、王不留行、川芎)。结果:治愈18例，显效15例，好转10例，无效3例，总有效率91.7%。曾良驹等［20］将糖尿病足分4型。气阴两虚兼瘀型，选用沙参麦冬汤、四阴煎等方剂;阴虚热盛兼瘀型，选用生脉散、白虎汤、一贯煎等方剂;痰湿化热兼瘀型，选用甘露消毒丹、二妙丸、五苓散类方剂;阴阳两虚兼瘀型，选用桃红四物汤、补中益气汤、金匮肾气丸。尹德海［21］总结糖尿病足的辨证应重视局部辨证，兼顾全身辨证。辨证分型共分6型，即血瘀阻络型、阳虚阴寒型、瘀毒阻络型、热毒炽盛型、湿热阻滞型和气血不足、余邪未清型。血瘀阻络型以补阳还五汤加味益气通脉，活血化瘀;阳虚阴寒型用温阳汤(药物组成:熟地黄、鹿角胶、肉桂、姜炭、白芥子、麻黄、甘草)温阳散寒，兼以通脉;瘀毒阻络型以四妙活血汤(药物组成:当归、赤芍药、丹参、牛膝、忍冬藤、玄参、天花粉、虎杖、大血藤、甘草、穿山甲珠、制乳香、制没药)加减化瘀解毒，通络止痛;热毒炽盛型用五味消毒汤加味清热解毒，凉血;湿热阻滞型用三妙散加减清热利湿，活血解毒;气血不足、余邪未清型用托里消毒汤或十全大补丸加减益气活血，托毒生肌。史奎钧将糖尿病足分为瘀血阻络、阳虚毒陷、湿热内蕴3型。瘀血阻络型:治宜益气通络，活血化瘀，方用补阳还五汤合丹参饮加减;阳虚毒陷型:治宜温阳通络，托里生肌，方用阳和汤合当归黄芪汤(药物组成:黄芪、沙参、山药、当归、炒党参、赤芍药、地龙、牛膝、红花、鹿角胶、丹参、桂枝)加减;湿热内蕴型:治宜滋阴清热，化脓排毒，方用四妙勇安汤合仙方活命饮加减［9］。李晓燕［22］将糖尿病足分3型辨证施治，配合清创及使用贝复济、湿润烧伤膏换药。寒湿阻滞型:治宜温经通络，散寒除湿，药用桃仁、红花、当归、川芎、生地黄、赤芍药、黄芪等;湿热炽盛型:治宜清热利湿，化瘀解毒，药用金银花、蒲公英、野菊花、连翘、当归、赤芍药、白芍药等;气阴两虚型:治宜益气养阴，化瘀生津为主，药用黄芪、党参、当归、白术、白芍药、川芎、生地黄等。

2.5 中西医结合张朝晖等［23］用双氧水及稀释的络合碘冲洗创面后，喷洒甘石创愈散(主要成分为炉甘石、血竭、麝香、乳香)，覆盖厚度为1 mm，对出血或渗液较多的创面，覆盖厚度为2～2.6 mm，并用无菌纱布包扎，每日或隔日换药1次，共治疗糖尿病足32例，总有效率 96.87%。夏祥敏［24］用消疽液(药物组成:乳香、没药6 g，儿茶、红花、川芎、白芷各12 g，当归8 g，金银花40 g，芒硝30 g，连翘15 g)置入2 500 mL温水中，煎至500 mL后过滤高压灭菌备用，使用时用无菌纱布浸泡，覆盖溃疡创面或填充窦道，治疗糖尿病足30例。结果:显效9例，有效15例，无效6例。贾建东等［25］采用感染创面切开引流后，外敷中药祛腐灵、灵一、灵二等祛腐药或外敷糜蛋白酶等，促进残余坏死组织液化，伤口创面一般外用地榆油纱条、黄连膏纱条，待创面出现好坏分离时行坏死灶局部切除或行扩大切除，治疗糖尿病足166例。结果:治愈 159例，治愈率95.86%。张健［26］对导师张庚扬教授中西医结合治疗糖尿病足坏疽经验进行了总结，在西医控制血糖、足量或联合用药有效抗生素控制感染，交替使用前列腺素 E1(凯时)、降纤酶、脉络宁、灯盏花注射液、爱维治改善肢体血循环，对症治疗各种并发症的基础上，进行中医辨证治疗。将糖尿病肢端坏疽分为气阴两虚、湿热毒盛、气血两虚3型并研制治疗糖尿病肢端坏疽的消疽系列汤剂。分别治以益气养阴、和营解毒、补益气血之法。气阴两虚型予消疽1号方(药物组成:黄芪、人参、石斛、玄参、当归、牛膝、丹参、金银花、苦地丁、连翘、白芍药、白花蛇舌草);湿热毒盛型予消疽2号方(药物组成:知母、玄参、黄芩、萆薢、桃仁、红花、当归、牛膝、金银花、白花蛇舌草、连翘、苦地丁);气血两虚型予消疽3号方(药物组成:黄芪、当归、川芎、赤芍药、生地黄、皂角刺、人参、白术、茯苓、肉桂、苦地丁、金银花、连翘、甘草)。苏秀海等［27］用复荣通脉胶囊(由水蛭、地龙、全蝎、葛根、玄参、穿山甲珠、黄芪、牛膝、甘草等组成)加西洛他唑片治疗糖尿病周围血管病变76例，对照组76例单纯用西洛他唑片100 mg，每日2次口服，2组疗程均为3个月。结果:治疗组显效率59.4%，总有效率97.4%;对照组显效率 39.5%，总有效率86.8%。治疗组临床疗效明显优于对照组(P ＜ 0.05)。李振英等［28］用中西医结合内外合治糖尿病足43例。用西药控制血糖，控制感染，改善循环。同时予中药(熟地黄、黄芪、山茱萸、泽泻、牡丹皮、乳香、没药、地龙、鸡血藤、牛膝)水煎服，日1剂。外治清创引流，外用生肌玉红膏(由丹参、当归、紫草、血竭、蜂蜡、冰片、香油组成)。结果:治愈26例，显效9例，有效2例，无效6例，总有效率86%。

3 问题与展望

近年来中医药治疗糖尿病足疗效显著，总有效率高，且可缩短病程，大大降低了糖尿病足的致残率。但是，必须看到国内对糖尿病足的病名还没有统一的认识，中西医混杂、病名繁多;更为突出的问题是中医诊断标准不明确、辨证分型标准各异、疗效标准不统一，不同研究报道的疗效之间缺乏可比性;临床共同运用的中药处方或成药不多;实验研究开展少;对中药有效成分及治疗作用机制研究较少，使选方用药缺乏客观依据等。因此，规范病名，结合现代流行病学和循证医学研究方法，进行随机、盲法、对照、多中心、大样本的研究，统一诊断、辨证分型及疗效评定标准，并积极深入开展中医中药作用机制的基础实验研究、筛选及研制高效、速效的专方专药是今后开展深入的研究工作。

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