从风论治慢性肾小球肾炎概况

2011-04-09王身菊张福产

河北中医 2011年6期

王身菊张福产

(南京中医药大学附属常州市中医院肾内科，江苏常州 213000)

慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis，CGN)简称慢性肾炎，是由多种原因引起的原发于肾小球的一组临床表现相似，而病理改变不一、预后不尽相同的免疫性疾病。临床以蛋白尿、血尿、水肿、高血压及肾功能不全为特征，最终可发展至尿毒症而危及患者生命。目前西医治疗效果不佳，而中医治疗方法众多，有病因论治、脏腑论治等，且取得了较好的疗效。兹将近年来中医从风论治CGN概况综述如下。

1 中医病名

CGN属中医学肾风、风水范畴。肾风首见于《黄帝内经》。《素问·奇病论篇》“帝曰:有病庞然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少，名为何病?岐伯曰:病生在肾，名为肾风。肾风而不能食善惊，惊已心气痿者死。”《素问·风论篇》“肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑”。论中所述面部水肿、汗多恶风、腰脊痛、面颧色黯而黑、隐曲不利等皆为CGN之症状［1］。水肿严重者，可出现胸水、腹水及其他变证，如《素问·水热穴论》“水病下为胕肿大腹，上为喘呼”。《黄帝内经》对肾风的体征也进行了描述，如《灵枢·水胀》“以手按其腹，随手而起，如裹水之状”。风水一名，亦首见于《黄帝内经》。《素问·水热穴论》:“劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风……客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水”。风水，即风与水相搏于上，壅于目以为肿，与急性肾小球肾炎或CGN急性发作类似［2］。肾风和风水同病而名异，肾风是病位加病因命名，提示病因在风，病位在肾;风水是病因加主症命名，提示病因为风(外邪)，主症为水肿，标在肺，本仍在肾。

2 病因病机

张志坚认为CGN的发生多由外邪侵袭，风为百病之长，易伤肺、脾、肾，故肺、脾、肾虚损常为本病的实质，而外感风邪侵袭实为本病的主因或诱因。《素问·气厥论篇》“肺移寒于肾为涌水”，《灵枢·邪气脏腑病形篇》“醉以入房，汗出当风，则伤脾……若入房过度，汗出浴水则伤肾”，以上皆说明外感风寒与汗出水湿相合，可伤及肺、脾、肾而发水肿。故CGN肇端主因是风邪，且病程中始终不离风邪，而风邪蕴伏不解，常使病情反复无常，病程迁延［3］。李靖等［4］认为，风邪与肾脏病的发病有密切关系，是导致CGN发生的主要原因。《素问·评热病论篇》:“邪之所凑，其气必虚。”故肾风形成，首先是由于各种原因导致肾元亏虚，其次是受风邪侵袭，在急性期表现为表实证，转为慢性以后，肾元亏虚，可累及肝、脾等脏。故肾风的病因为肾元亏虚，包括禀赋有亏、年老体衰、劳累过度、气机阻滞(肝气郁结、痰湿阻滞、食积停饮、湿热内蕴、热毒不解、瘀血不散、气虚、血虚、阴虚、阳虚等皆能阻滞气机)，风邪侵袭，包括风寒侵袭、风寒夹湿、风热外袭、风热夹湿。风邪伤肾的病机为“风毒”伤肾、“风热毒邪”伤肾、“风湿热毒”伤肾、“风寒化热生毒”伤肾、“风热寒湿杂致化燥生毒”伤肾、“风湿化毒”伤肾、“风寒湿邪化毒”伤肾。王暴魁等［5］认为风邪贯穿于急、慢性肾风的始末。外风伤肾，肺先受邪，肺肾同病;内风扰肾，外风由表及里潜伏肾中，成为肾风。肾深居下焦，惟风易至，潜存于内，伏机待发;风邪内侵，干扰肾水与相火，形成肾中之风;风邪痹阻肾络，气滞血瘀，病情顽固;肾中风邪内扰，气化不健，封藏失职，故水肿、蛋白尿、血尿难以消除。陈晓等［6］认为，风水是由头面或全身水肿兼外感风邪的表证构成，病机为内有肾虚水行不利，外有风邪袭虚，风水相搏，导致风气“内不得通，外不得泄”(《素问·风论》)，水液停留泛溢皮里而为水肿。

3 治则

陆乾人等［7］认为 CGN发病的主要诱因概之为风邪，肾元不足是发病的根本原因，病机特点为本虚标实，治以益肾、清利、活血为大法。余仁欢等［8］认为肾风治宜治病求本，以澄风源;祛风通络，涩精止血。治本之法主要有掌握饮食宜忌，以防生风，调理脏腑，兼以祛风，扶正固表，解毒疏风。治标要根据风邪产生的原因不同，根据兼夹湿、瘀、毒等不同的兼证加减用药。《素问·汤液醪醴论》曰:“开鬼门，洁净府。”《金匮要略·水气病脉证并治》曰:“诸有水者，腰以下肿，当利小便;腰以上肿，当发汗乃愈。”赵昌林等［9］认为风水总以发汗和利小便为治疗原则。临床兼见尿血、小便不利、口渴欲饮水等下焦湿热和阴液不足等证候时，当兼顾清利下焦湿热和滋养阴液，并根据病情的轻重而选用不同的药物。董忠等［10］等认为宣肺发汗利尿是治疗风水之大法。通过宣肺，可使气得以宣降，人体水液代谢上宣下达，三焦通畅，水道得通。通过宣肺，可免毒邪内陷，闭门留寇，使邪有出路。而宣肺发汗之中富有利尿之意，也可发汗与利尿并用。在具体应用时又要结合辨证，兼用他法，或散寒，或清热，或利湿，或攻实，或补虚。吕崇山等［11］则将祛风法治疗CGN概括为5法，即疏风宣肺法、祛风固表法、祛风胜湿法、祛风活血法和平肝息风法。

4 中药医治疗

4.1 辨证治疗安照华等［12］治疗CGN常用麻黄、连翘、白芷、蝉蜕、地龙、僵蚕、防风、荆芥、牛蒡子、赤芍药、益母草等为主药，并随证加减。肺肾气虚，水湿内蕴者酌加黄芪、白术、茯苓、泽泻、车前子益气固表，利水消肿;脾肾阳虚，水湿泛滥者酌加黄芪、党参、桂枝、锁阳、茯苓、泽泻温肾健脾利水;肝肾阴虚，湿热留恋者酌加生地黄、知母、黄芩、山豆根、金银花滋阴泻火。王付［13］采用仲景方辨治风水型CGN:太阳风水，治宜解表发汗，方用麻黄汤合麻黄连翘赤小豆汤加减;肺卫风水，治宜宣肺发汗，方用小青龙汤加减;脾卫风水，治宜理脾发汗，方用防己黄芪汤;肾卫风水，治宜利水发汗，方用参真武汤合麻黄附子甘草汤加减。

4.2 固定方治疗王钢等［14］采用独活寄生汤加减治疗CGN风邪证73例。药物组成:独活10 g，桑寄生15 g，防风 10 g，防己 10 g，怀牛膝 10 g，川芎10 g，赤芍药 12 g，生地黄 10 g，黄芪20 g，蝉衣 6 g，地龙 15 g，全蝎 5 g，青风藤20 g，僵蚕10 g。结果:总有效率90.41%。风邪证在系膜增生性及微小病变性CGN中所占比例较大，说明从风论治作为新法可提高中医药治疗CGN的疗效。

4.3 自拟方治疗赵玉庸等［15］采用肾络通治疗系膜增生性CGN 56例。药物组成:黄芪30 g，丹参15 g，川芎10 g，乌梢蛇10 g，地龙12 g，茯苓15 g。并与雷公藤多甙治疗30例对照观察。结果:治疗组完全缓解率和总有效率分别为 25.0%、82.1%，显著高于对照组20.0%、53.3%(P ＜0.05)。叶传蕙教授对于CGN急性发作期多以疏风散邪，宣通肺气法治之，使邪从表入还从表出，邪去则肺自宁。方用叶氏疏散解表方。药物组成:金银花30 g，鱼腥草30 g，板蓝根30 g，射干15 g，马勃15 g，荆芥 12 g，防风 15 g，桔梗15 g，杏仁 15 g，冬瓜 15 g，紫菀 15 g，黄芩 10 g，半夏 15 g，生甘草 6 g［16］。王关乔［17］自拟益肾活血祛风方(药物组成:党参、黄芪各 30 g，当归 12 g，葫芦巴10 g，锁阳10 g，益母草20 g，秦艽12 g，鹿衔草15 g，徐长卿15 g)治疗45例脾肾气虚型CGN，并与常规西药治疗20例对照观察。结果:治疗组有效率91%，对照组75%，治疗组疗效优于对照组(P＜0.05)。

4.4 专法治疗杨建丰［18］用泻下宣肺健脾法治疗CGN，主要用药有大黄、牵牛子、杏仁、葶苈子、黄芪、党参。蒲辅周治疗CGN初期常用宣肺解表、祛风除湿法，使表邪从汗而出，常用药物有麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草、桔梗、前胡［19］。周仲瑛教授用疏风宣肺法治疗CGN急性发作期，药用苓桂浮萍汤加减(主要由麻黄、浮萍、防风、苏叶、生姜衣、桔梗等药物组成)。风寒偏重者加桂枝、麻黄宣肺通阳，发汗解表;风热偏重者加石膏、桑白皮、芦根清宣肺卫，通调水道;风邪夹湿者加羌活、秦艽、防己、苍术宣表化湿。同时周仲瑛指出，用疏风发表药治疗水肿，能起到因势利导的作用，配细辛可以温少阴、开太阳，具有温经与发表并施，标本同治的功效［20］。孙虎生［21］在西医常规治疗的基础上采用祛湿胜湿法(药物组成:羌活12 g，桂枝12 g，蝉蜕15 g，牛蒡子 9 g，青风藤 21 g，海风藤21 g，豨莶草 30 g，川芎 15 g，半边莲30 g，白花蛇舌草 30 g，全蝎 9 g，僵蚕12 g)治疗CGN，可明显改善CGN引起的水肿、血尿、蛋白尿、高血压等症。时振声运用祛风法治疗CGN蛋白尿:风寒者祛风散寒，方用麻黄汤、麻黄附子细辛汤、荆防败毒散;风热者散风热，方用银翘散、桑菊饮;风湿者祛风胜湿、升阳益胃，常用药物有羌活、独活、防风、川芎、苍术、升麻、柴胡、雷公藤等［22］。

4.5 单味药研究雷公藤具有祛风除湿、通络止痛、消肿止痛、解毒杀虫之功，其提取物雷公藤多甙片多用在肾脏病领域，尤其是IgA肾病(IgAN)。徐明中等［23］采用雷公藤多甙片联合大黄素及苯那普利治疗重型IgAN 24例，有效的减少IgAN的蛋白尿、稳定肾功能并减轻肾脏纤维化病变，证明了风湿致病的理论及祛风化湿治疗CGN的有效性。青风藤功善祛风湿、通经络，利小便。周静等［24］采用青风藤制剂治疗肾小球疾病，能显著降低蛋白尿和血尿，且副作用明显低于雷公藤多甙片。

5 小结

综上所述，CGN病名上相当于肾风、风水。风邪为CGN诱因及主因得到医家的认可。风邪不仅有外风、还有内风，且贯穿于CGN发病的始终。从风论治CGN理论依据充分，得到大多医家的认同及临床验证，如CGN急性期以外风为主，治以宣肺祛风、疏风宣肺;CGN后期以内风为多，且夹湿、瘀、毒等邪，治以祛风胜湿、活血祛风、益肾祛风等为主。单味药治疗CGN的研究取得了一定进步，但仍较少。同时从风论治CGN大规模临床随机对照研究及实验研究较少，值得进一步研究。

(指导老师:张志坚)

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