改良痔上黏膜环切术治疗Ⅲ期、Ⅳ期内痔临床研究

陆庆革 白国民 王爱磊 刘 宇 杜雪峰 李小海 刘越军

(河北省唐山市中医医院肛肠科，河北 唐山 063000)

改良痔上黏膜环切术治疗Ⅲ期、Ⅳ期内痔临床研究

陆庆革 白国民 王爱磊 刘 宇 杜雪峰 李小海 刘越军

(河北省唐山市中医医院肛肠科，河北 唐山 063000)

目的 观察改良痔上黏膜环切(PPH)手术治疗Ⅲ期、Ⅳ期内痔的临床疗效。方法 将Ⅲ期、Ⅳ期内痔204例随机分为2组，均采用蛛网膜下腔阻滞鞍区麻醉，治疗组103例采用改良PPH手术方法，常规扩肛至4指，用4把组织钳分别于3、6、9、12点向外牵拉，直接插入缝扎器，在齿状线上3 cm进行第1圈直肠黏膜常规荷包缝合，在齿状线上2 cm处与齿状线平行进行第2圈黏膜荷包缝合，使用一次性肛肠吻合器完成切割、吻合。对照组101例采用常规PPH手术方法。观察并记录2组手术前后症状、体征，统计证候积分，12个月后随访。结果 脱出症状疗效比较:治疗组总有效率93.20%，对照组总有效率83.17%;疾病疗效比较:治疗组总有效率87.38%，对照组总有效率74.26%。2组脱出症状疗效、疾病疗效总有效率比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，治疗组优于对照组。术后12个月随访，治疗组未见复发，对照组复发率14.89%。结论 改良PPH手术治疗Ⅲ期、Ⅳ期内痔疗效优于传统PPH手术。

缝合技术;吻合术，外科;痔

痔是肛肠科常见疾病，由肛垫发生病理性肥大、移位，以及肛周皮下血管丛血流淤滞而形成的团块，临床分为内痔、外痔和混合痔。内痔分为4期，其中Ⅲ期、Ⅳ期多因脱出的团块较大，累及内、外痔静脉丛，出现内痔、外痔同时存在而发展为混合痔［1］。2007-03—2011-08，我们采用改良痔上黏膜环切(procedue for prolapse and hemorrhoids，PPH)手术治疗Ⅲ期、Ⅳ期内痔103例，并与常规PPH手术治疗101例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 204例均为我院肛肠科住院患者，根据患者意愿分为2组。治疗组103例，男48例，女55例;年龄23～71岁;病程2～18年;Ⅲ期72例(痔块脱出休息后自行还纳39例，痔块脱出需用手还纳33例)，Ⅳ期31例;均未合并其他严重并发症。对照组101例，男43例，女58例;年龄24～69岁;病程2～17年;Ⅲ期73例(痔块脱出休息后自行还纳41例，痔块脱出需用手还纳32例)，Ⅳ期28例;均未合并其他严重并发症。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 ①间歇性便时肛门部出血，表现为大便带血、染纸、滴血或射血;②大便或劳累后，有囊性肿块脱出肛门外，能自行复位或需手法复位或不能复位;③肛门部异物感，伴有坠胀不适和疼痛;④齿状线上见红色囊性肿块，常见于右前、右后、左侧，表面黏膜充血、糜烂或有纤维化病变;⑤肛管及肛缘处黯紫色囊性肿块，或突发皮下血肿或血栓形成［2］。分期参照“痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准(试行草案)”［3］。Ⅰ期:便血，色鲜红或无症状;肛门镜检查可见齿状线上直肠黏膜隆起，直径超过2个钟点位置，黏膜表面淡红。Ⅱ期:便血，色鲜红，大便时有肿物脱出肛外，便后自行还纳复位;肛门镜检查可见齿状线上直肠黏膜隆起，黏膜表面黯红。Ⅲ期:由于排便或其他原因增加腹压时，肛内肿物脱出，需休息后或手推方可还纳复位，黏膜表面黯红。Ⅳ期:肛内肿物脱出，休息或手推皆不能复位，黏膜表面糜烂。

1.3 治疗方法 2组均常规术前肠道准备，采用蛛网膜下腔阻滞鞍区麻醉。使用一次性肛肠吻合器［包括辅助件:肛肠扩张器、勾线器、缝扎器等，无锡博康医疗器械有限公司，苏食药监械(准)字2009第209010号］。

1.3.1 治疗组 患者取截石位，常规扩肛至4指，用4把组织钳分别于3、6、9、12点夹住肛缘处皮肤并向外牵拉，使痔核外翻，但既要避免因牵拉过度、痔核外露太多影响悬吊效果，又要避免因牵拉力小、痔核在肛内影响手术视野，直接插入缝扎器，在齿状线上3 cm(如身高＞180 cm，可再向上0.5～1 cm)3点处进针、出针进行第1圈直肠黏膜常规荷包缝合;然后在齿状线上2 cm 3点处进针、出针进行第2圈黏膜荷包缝合，要求与齿状线平行(Ⅲ期、Ⅳ期内痔由于痔核大小、部位不同，齿状线呈不规则波浪状)，然后将一次性肛肠吻合器钉砧头插入荷包缝线上方，分别将2个荷包线收紧并打结，用勾线器将缝线从一次性肛肠吻合器对称的2个侧孔中拉出，在收紧缝线的同时旋紧一次性肛肠吻合器，助手将夹住肛缘皮肤的4把组织钳轻轻向外牵拉，确保肛门皮肤及齿状线处不卷入吻合器内，女性患者应进行阴道检查以确保阴道后壁未被拉进一次性肛肠吻合器内，打开保险，击发完成切割、吻合，保持关闭状态约20 s后将一次性肛肠吻合器旋转2周，轻轻拔出旋松，打开一次性肛肠吻合器查验切除部分均为直肠黏膜，直肠指诊检查吻合线光滑，插入缝扎器检查吻合环部位有无出血，如有出血或怀疑吻合欠佳时进行缝合，最后在3、7、11点处用可吸收线行“8”字缝合。

1.3.2 对照组 参照“《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》修订”［4］。用肛肠扩张器扩肛，置入透明肛镜并固定。如脱垂的痔组织过多，用3把组织钳分别于3、7、11点向外牵拉以便于置入，固定后将牵出组织复位，并充分暴露痔上黏膜。插入缝扎器，根据病情于齿状线上2.5～4.0 cm做荷包缝合。Ⅲ期内痔行单荷包缝合，Ⅳ期内痔行双重荷包缝合(荷包间距应在1.0～1.5 cm)。荷包缝线均潜行黏膜下层并保持同一水平，并尽量自出针点原位进针，一般以3～7针为宜。旋开一次性肛肠吻合器至最大位置，将一次性肛肠吻合器钉砧头插入荷包缝线上方，将荷包线收紧并打结。用勾线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。适度牵拉荷包线，并旋紧吻合器至4 cm刻度处，女性患者应进行阴道检查以确保阴道后壁未被拉进一次性肛肠吻合器内。击发吻合器，松开手柄，保持关闭状态约30 s。将吻合器旋开1/2～3/4圈后移出，检查被切除黏膜的完整性。仔细检查吻合口，如有活动性出血缝合止血。

1.3.3 其他 2组术中如发现肛乳头肥大及外痔均行切除术，肛裂行扩肛手术。术后密切观察出血(早期、延迟性出血)情况，可置入直肠黏膜保护剂以利于伤口的愈合、排便，对尿潴留、疼痛等予对症处理，适当予抗菌药物预防感染，麻醉恢复后可进食(但避免进食刺激性食物)。2组均于术后1个月观察疗效。

1.4 观察指标 观察并记录2组手术前后症状、体征，参照“痔疮症状分级量化表”［2］统计证候积分，12个月后随访观察脱出症状复发情况。

1.5 疗效标准

1.5.1 脱出症状疗效标准 痊愈:便时痔核不脱出;显效:便时痔核小部分脱出，便后即自行回缩;有效:便时痔核部分脱出，便后自行回缩;无效:无改变［2］。以痊愈、显效统计总有效。

1.5.2 疾病疗效标准 痊愈:症状、体征消失或基本消失，积分值减少≥95%以上，相关理化指标应正常或基本正常;显效:症状、体征明显改善，积分值减少≥70%，相关理化指标明显改善;有效:症状、体征有好转，积分值减少≥30%，相关理化指标有相应好转;无效:症状、体征未见好转，积分值减少＜30%，相关理化指标无改善［2］。以痊愈、显效统计总有效。

1.6 统计学方法 采用SPSS 10.0统计学软件，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组脱出症状疗效比较 治疗组103例，痊愈57例，显效39例，有效7例，总有效率93.20%;对照组101例，痊愈43例，显效41例，有效17例，总有效率83.17%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组脱出症状疗效优于对照组。

2.2 2组疾病疗效比较 治疗组103例，痊愈53例，显效37例，有效13例，总有效率87.38%;对照组101例，痊愈39例，显效36例，有效26例，总有效率74.26%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组脱出症状疗效优于对照组。

2.3 随访 术后12个月随访，治疗组脱出症状痊愈57例中未见复发，对照组脱出症状痊愈47例中复发7例，复发率 14.89%。

3 讨论

PPH手术的原理是用圆形吻合器经肛门环形切除直肠下端黏膜的同时，将黏膜对端吻合，而不切除痔及肛管内组织。由于切除了部分直肠下端黏膜，对端吻合后将下段脱垂的内痔组织向上提到肛管内，并且也在一定程度上阻断了痔的血液循环，痔缩小，以及术后纤维组织增生，痔不易脱出肛门外。PPH手术由于不累及齿状线及皮肤，故术后疼痛轻，气、便分辨能力不受影响，并发症少，手术时间和住院时间均缩短，目前临床广泛用于Ⅲ期、Ⅳ期环状脱垂内痔［1］。

PPH手术方法用肛肠扩张器扩肛，置入透明肛镜并固定后，如脱垂的痔组织过多，用3把组织钳分别于3、7、11点向外牵拉以便于置入。但扩肛时由于痔核较大，肛肠扩张器会将痔核挤压在肛管上，不能充分完成切割、吻合，而且3、7、11点为母痔的好发部位，痔核较大时不利于牵拉。改良PPH方法在常规扩肛至4指后，不使用肛肠扩张器而用4把组织钳分别于3、6、9、12点夹住肛缘处皮肤并向外牵拉，使痔核外翻，使牵拉力量均衡，而且更加有利于随肛内痔大小、数量机动控制牵拉角度，扩大了术者视野，所以扩肛效果较传统PPH方法更为理想。

Ⅲ期、Ⅳ期环状脱垂内痔极少均匀脱出，因此齿状线多不在同一水平面上，呈不规则波浪状。PPH手术的荷包缝合是根据病情于齿状线上2.5～4.0 cm做荷包缝合，Ⅲ期内痔行单荷包缝合，Ⅳ期内痔行双重荷包平行缝合，荷包间距在1.0～1.5 cm，造成全层均匀切割直肠下端黏膜。缝合技术应以追求切除出1个均匀而宽的黏膜环为目的，以求将肛垫整体提升、上移［5］。但由于传统PPH方法对脱出部分和未脱出部分均匀分布上提力量，对脱出部分没有着重施力，术后血液供应受阻后容易产生脱垂及复发。改良PPH基于中国内地患者普遍身高，于距齿状线3 cm行第1圈直肠黏膜常规荷包缝合，再在齿状线上2 cm处进行第2圈黏膜荷包缝合，要求与呈不规则波浪状齿状线平行缝合，因病制宜切除直肠下端黏膜的多少与脱出程度成正比，脱出严重的部位相应切除的直肠下端黏膜多，保障了脱出严重的部位的上拉幅度大，使齿状线逐渐回复至正常的同一水平面状态，最后又在3、7、11点处进行“8”字缝合，进一步防止复发。

在改良PPH手术方法的同时，我们采用蛛网膜下腔阻滞鞍区麻醉，主要阻滞骶部的神经根，对腿部运动神经阻滞作用较小，而且术后不易发生尿潴留，适用于肛肠外科的手术［6-8］。临床观察结果表明，改良PPH手术治疗Ⅲ期、Ⅳ期内痔疗效优于传统PPH手术，值得临床推广。

［1］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社:1613，1620.

［2］田华.痔疮［J］.河北中医，2010，32(8):1279-1280.

［3］中华中医药学会肛肠分会.痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准(试行草案)［J］.中国肛肠病杂志，2004，24(4):42-43.

［4］中华医学会外科学分会肛肠外科学组.《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》修订［J］.中华胃肠外科杂志，2005，8(4):342.

［5］陈广灿，刘淑慧，李威，等.三种荷包缝合技术在PPH痔疮治疗的临床效果［J］.河北医学，2010，16(7):795-797.

［6］黄志强，金锡御.手术外科学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2007:151-152.

［7］苗晓琦，郑倩君，赵昭，等.肛肠疾病术后尿潴留预防及阶梯调护方案［J］.甘肃中医，2008，21(10):28-29.

［8］晏江会，田振国.肛肠术后尿潴留防治［J］.辽宁中医药大学学报，2011，13(5):143-144.

Clinical research of improved procedure for prolapse and hemorrhoids on the treatment of stageⅢ，Ⅳinter-nal hemorrhoids

LU Qingge，BAI Guomin，WANG Ailei，et al.Anorectal Center，Tangshan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Hebei，Hebei，Tangshan063000

ObjectiveTo Observe the effect improved procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH)on the treatment of stageⅢ，Ⅳ internal hemorrhoids.Methods204 cases of stageⅢ，Ⅳ internal hemorrhoids were randomly divided into two groups.101 cases in control group were treated by conventional procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH).103 patients in treatment group were treated by improved PPH，anesthesia was carried on subarachnoid block saddle area，conventional anal to the 4-finger，inserting the suture，lap rectal mucosa routine purse-string suture in 3 cm of the dentate line，parallel to the first two laps mucosal purse-string suture in the dentate line 2 cm from the dentate line，the use of disposable anal anastomosis to complete the cut，consistent.The symptoms，signs and syndrome score before and after surgery were observed and recorded in the two groups follow-up in the 12 months.ResultsThe total effective rate of prolapse symptoms was 93.20%and 83.17%in treatment group and control group.The total effective rate of disease was 93.20%and 83.17%in treatment group and control group.The total effective rate in treatment group was superior to those in control group(P＜0.05).There was no recurrence in treatment group，14.89%recurrence rate in control group.ConclusionThe curative effect of improved PPH was superior to that of traditional PPH.

Suture Techniques;Anastomosis;Surgery;Hemorrhoids

R615;R657.18

A

1002-2619(2011)12-1906-03

陆庆革(1967—)，男，主任医师，硕士研究生导师，硕士。从事肛肠科临床工作。

2011-06-18)