CT引导下肝脏肿瘤射频消融术的手术配合

赵君禄 聂关伟

肝脏肿瘤在我国的发病逐年上升，尤其是以乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的原发性肝癌多见。肝癌的起病隐匿，大部分患者就诊时已属于晚期，确诊时仅有20%的肝癌患者能够接受手术治疗［1］。其他部位的恶性肿瘤肝脏转移也很常见，肝脏转移瘤不能手术，但可通过射频消融治疗，并且可以多次治疗。射频消融术(RFA)是近年来发展起来的肿瘤治疗新技术，是恶性肿瘤间质消融疗法的1种［2］。RFA与手术比较具有微创、安全、适应证广、患者的耐受性较好、疗效肯定、并发症少的特点。RFA通过插入肝脏肿瘤的电极针可以直接热毁损肿瘤组织，使肿瘤组织发生凝固性坏死，坏死的肿瘤组织继续存留在患者体内，激活了机体局部和整体免疫系统，发挥独特抗肿瘤的作用。我院采用CT导引下RFA对150例肝脏肿瘤患者行射频消融治疗，术后疗效满意。本文将术中发生并发症的处理和术中配合要点报告如下。

1 临床资料

选择我院2007年10月至2010年5月行射频消融治疗患者150例，男87例，女73例;年龄37～87岁。本组患者均为肝癌晚期或肝脏转移瘤患者。通过射频消融治疗，患者术后恢复良好。

2 术中配合要点及并发症的处理

2.1 心理疏导 多数患者对RFA治疗缺乏了解，担心治疗是否有效果，对治疗尤其是射频电极针有恐惧感，这容易产生很大的心理负担。所以在术前应该和患者交代清楚射频治疗的治疗原理、安全性及其治疗效果等。术前与患者聊些与手术无关的轻松话题，分散患者注意力，从而使患者心理放松，这样患者术后疼痛可以明显减轻。不额外增加患者紧张情绪，不在患者面前讨论病情和治疗相关事情，以免引起患者的紧张情绪。应该在和患者聊天的过程中逐步向患者讲解治疗过程及整个治疗过程中可能出现的感觉、症状等，使患者安心，消除其紧张恐惧心理。在不影响患者呼吸的情况下，用柔软的纸巾将患者脸部及眼睛遮挡，以免患者看见射频电极针而紧张。

2.2 做好监护 患者在治疗过程中产生的任何状况都可以在监护中反映出来，心率、血压、血氧的变化反映患者的基本生命体征，所以在手术前一定要做好监护。冬春季节患者的皮肤干燥，贴心脏电极片时应该在患者皮肤上先用0.9%氯化钠溶液棉签擦拭，以免心电图显示导连未连接或有干扰。监护仪测出的心率或血压不在正常范围时，应该查阅病历，看患者平时的心率血压，如果患者病历显示正常而监护仪测试不正常，排除监护仪本身的原因，一般由患者紧张引起，做好心理疏导过几分钟再测量即可。如果确实患者平时心率血压就不正常可在手术前进行调整，心率低者可给予阿托品0.5 mg，血压高者可让患者舌下含服硝酸异山梨酯片5 mg，调整至正常时可继续手术，术中密切观察血压变化。如果调整无效，取消手术。

2.3 贴负极板 摆患者体位前应该贴好负极板，并和射频仪器连接好，负极板应该贴在患者大腿外侧血管丰富部位，如果患者腿部多毛应用刮毛器刮除，以免在去除负极板时患者疼痛和导电不良，阻抗过大影响治疗效果。

2.4 摆好患者的治疗体位 大部分患者因病变部位的原因，治疗时必须摆好相应的体位，以方便医生进针，此过程中还要考虑CT机架孔径的影响。因此，术前应首先看患者的影像资料，了解患者的病变部位，拟进针的角度，帮患者摆好体位。特殊体位如卧位:患者趴下，背朝上进行治疗时，整个术中对患者的面色等的观察有一定难度，此时要多询问患者的感觉，告诉患者有症状及时告之医生以便及时处理。侧位:此位置患者会感到不舒服，双手上举时还要注意不要和机架擦碰，输液的肢体应该在上侧，不因身体的压迫而影响液体的输注。侧位时，进针的难度加大，有些患者的治疗时间相对延长，治疗过程中，为使患者感到舒适，应该用不同形状的海绵垫在患者的身体下方，以配合医生完成手术治疗。

2.5 CT引导下定位口令配合训练 进行好监护、摆好患者体位、训练好患者口令配合后进行CT扫描，确定患者病变位置，在患者体表贴CT引导专用定位标志，再次扫描借助CT机本身激光定位线和定位线进行定位。治疗中患者需配合呼吸动作，否则会直接影响定位的准确性及电极针在体内的走行，如配合不当易造成电极针插不到正确位置，对正常组织造成损伤。所以术前一定要训练患者如何配合吸气、憋气，示范后，应该让患者做1遍，以尽量缩短治疗时间，减少患者痛苦。

2.6 手术区域消毒 CT引导下定好位后进行手术区域消毒，消毒范围要足够大，消毒过程中告知患者在消毒的过程中会有“凉”的感觉，但不要动以免影响定位的准确性，消毒时应该注意不要擦除定位时点的标志。

2.7 射频消融治疗系统的调控 医生进好射频针后，开启射频治疗仪，首先应该从小功率开启，初始功率设在25 W左右，并且以5 W功率递加。开始功率控制使得温度上升不致特快。并在增加功率的同时，时刻关注患者和监护仪的变化。与患者交流，让患者有任何不适说出来，以便处理。如果升温过程中患者感到不适或监护仪显示心率血压有变化，应该暂停或降低功率。并根据情况及时进行处理。

2.8 术中病情观察及手术人员的预见性 术中要有专门护理人员巡视静脉通道是否畅通，观察心电监护屏幕是否有异常，如发现异常情况，应查找心电监护各导线是否脱落及正确相连，并及时手动测血压、数脉搏，观察患者面色、表情的变化，及时询问患者的感受，立即告知医生，并随时做好抢救准备。参加射频消融手术的人员应具备丰富的临床专业知识，要求手术配合人员要有娴熟的技术和较强责任心以及训练有素的急救应变能力。许多术中并发症是由患者自身基础疾病所造成的，因此在术前，参加手术人员应该对患者的病历病史充分了解，对患者的病情做到心中有数。术前访视患者并做好术前宣教，对手术中可能发生的问题有预见性并制订相应的防治措施、备齐各种抢救药物。术中，应密切观察患者的反应，及时增减射频消融仪器的功率，既要达到治疗效果又要保证患者的安全，随时注意生命体征的变化，准确执行术中医嘱并做好记录。肝脏射频手术患者特别注意胆心反射引起的心率下降，一旦发生立即停止手术操作或射频仪器的加热。密切观察患者，如无好转给予阿托品治疗。

2.9 术后处理 射频消融术后，用平车将患者送回病房，禁食水4～6 h。密切观察患者并做好监护，监测患者生命体征及胸腹部情况。嘱家属至少留下1人陪护，有问题及时通知医护人员处理。

3 讨论

CT导引下RFA创伤小、患者耐受好、术后并发症少，可进行重复治疗。RFA是治疗肝癌的新技术，更重要的是它能有效地提高患者生存质量，延长其生命［3］。在CT引导下准确定位，运用医生熟练的操作技巧，手术参加人员对术中可能出现的并发症预见和及时处理，可极大减少其并发症，提高手术的成功率和患者的生活质量和生存时间。

1 谢晓燕，吕明德，殷晓煜，等.超声引导经皮射频消融治疗肝癌的研究.中华外科杂志，2003，41:23.

2 唐铁钢，贺泽文.射频消融对恶性肿瘤患者免疫功能的影响.现代肿瘤学，2008，16:526-527.

3 王月彩，王美春，刘卫华，等.临床路径法对射频消融术的肝癌患者健康教育效果评价.河北医药，2009，31:3438-3439.