肺结核合并糖尿病的临床特点及诊治探讨

黄明寿 黄春萍 陈郁梅 陈健儿

近年来随着生活方式与饮食结构的变化，糖尿病的发病率逐年升高，而合并肺结核在临床工作中越来越常见。两者相互影响，给临床诊断和治疗带来一定困难。本文将我科肺结核合并糖尿病患者56例的诊治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我科2007年7月至2010年10月收治的肺结核合并糖尿病患者56例，其中男42例，女14例;年龄38～85岁，平均61岁;≤50岁患者15例(26.8%)，＞50岁患者41例(73.2%)。

1.2 诊断标准与分型

1.2.1 糖尿病诊断标准:按照中华医学会糖尿病学会建议采用的1999年WHO正式颁布的糖尿病诊断新标准:①糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L;②空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L;③OGTT试验中，2 h血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L。空腹指8～14 h内无任何热量摄入;任意时间指1 d内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关;OGTT指以75 g无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如为含1分子水的葡萄糖则为82.5 g)。

1.2.2 结核病诊断标准:根据临床症状、结合胸部X线表现及痰结核菌检查，其中痰结核菌检查是确诊的主要依据。分类与分型:按照中华医学会结核病分会1999年修订的5类结核分类法与分型标准，痰菌涂片在2次以上者判为阳性。

1.3 治疗方法 抗结核治疗:初治患者以利福平(R)、异烟肼(H)为主，合理选用链霉素(S)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁胺(E)4种药物联合化疗，方案3HRZS(E)/6-12HRE不固定化疗，疗程9个月以上。部分复治患者参照既往用药史，选择原用之有效或以前未用过的药物，抗痨方案适当延长。少部分耐药者选用氧氟沙星片、力克肺疾片、丙硫异烟胺片、利福喷汀胶囊等药物，疗程至少1.5年。

糖尿病治疗:采用糖尿病饮食配合适当运动为基础治疗，少数患者应用降糖药，多数患者住院期间用胰岛素治疗。治疗过程中注意复查血糖，并及时调整胰岛素用量。

1.4 疗效判断 观察患者临床症状的改善。所有患者在治疗中定期复查胸部X线片、痰菌，并监测血糖、肝肾功能、血常规等，观察药物的疗效及不良反应。

2 结果

2.1 临床表现特点 患者的临床表现呈多样化，主要表现: (1)结核病症状:咳嗽、咳痰51例，咯血18例，胸闷气促21例，胸痛8例，发热19例，盗汗15例，乏力42例。(2)糖尿病症状:三多(多饮、多食、多尿)征13例，视物模糊5例。入院时FPG为7.2～23.5 mmol/L，其中FPG＞11.1 mmol/L 27例;餐后2 h血糖9.1～29.3 mmol/L、糖化血红蛋白(HbA1C)＞8%8例。(3)非特异性症状:营养不良26例，消瘦26例，水肿10例，腰痛1例。(4)无明显症状:2例患者无明显临床症状，为体检发现。

2.2 诊断结果 56例患者均为继发型肺结核。肺部病变表现为干酪浸润灶 45例(80.4%)，病灶有空洞形成 28例(50.0%)，病灶范围多于2个肺野47例(83.8%)，血行播散型肺结核8例。结核性胸膜炎形成8例，6例单侧中量胸腔积液，2例双侧胸腔积液并两上肺浸润型病灶，合并腰椎结核1例、结核性脑膜炎1例。初治50例(89.3%)，复治6例(10.7%)，痰结核菌检查阳性26例(46.4%)。所有患者均符合1999年WHO对糖尿病的诊断标准及分型，且均为2型糖尿病。其中13例患者具有典型“三多一少”症状。56例患者中先发现肺结核后再发现糖尿病21例(37.5%)，先发现糖尿病后再发现肺结核30例(53.6%)，同时发现肺结核与糖尿病5例(8.9%)。

2.3 治疗效果 整个治疗过程中，血糖被控制在理想水平(FBG＜7.8 mmol/L)的48例患者中，肺结核病灶吸收好转42例(87.5%)，空洞缩小或闭合15例(53.6%)。痰结核菌3个月有17例转阴，转阴率65.4%。

而血糖控制不理想的8例患者中，仅有2例病灶吸收好转，痰结核菌3个月仅有1例转阴，1例患者1月内死于结核播散并发结核性脑膜炎，2例患者3年内再次复发。

3 讨论

目前，我国肺结核疫情下降缓慢，甚至有增长趋势［1］。近年来随着人民生活水平的不断提高，生活方式与饮食结构发生改变，糖尿病的发病率逐年升高，其中2型糖尿病成为糖尿病剧增的主要类型［2］。肺结核和糖尿病均多见于中老年人，两者合并存在变得越来越常见［3］。

3.1 肺结核合并糖尿病的临床特点 从本组临床资料分析，肺结核合并糖尿病的临床表现呈多样化，主要特点:(1)多见于中老年人。(2)多数患者为浸润型肺结核，主要表现为干酪浸润病灶(80.4%)。(3)结核症状较重，50.0%患者出现空洞，83.8%患者的病灶范围多于2个肺野，并出现血行播散型肺结核、胸腔积液、结核性胸膜炎，甚至合并腰椎结核和结核性脑膜炎。与单纯肺结核比较，有病变广泛、渗出、干酪病灶多、空洞多、痰结核菌检查阳性比例高、病灶播散多的特点。(4)血糖不易控制。(5)复治患者较多。(6)只有少数患者是同时发现存在肺结核和糖尿病，而大部分患者是一先一后发现肺结核或糖尿病，其中临床上以糖尿病先于肺结核为主(53.6%)，说明糖尿病对肺结核的影响可能更为重要。

究其原因，肺结核合并糖尿病会造成两者相互促进、相互影响［4］。(1)糖尿病促进肺结核的发生发展，如血糖控制不好会影响肺结核的治疗效果。其原因在于糖尿病患者体内三大代谢紊乱，其中脂肪代谢障碍导致三酰甘油、游离脂肪酸增加，其代谢产物为结核杆菌的繁殖提供了良好的营养环境;蛋白质代谢障碍导致体内蛋白质分解代谢快于合成代谢，免疫球蛋白及补体等生产减少，免疫功能减退，结核杆菌入侵后容易在体内迅速生长繁殖;同时由于谢紊乱，导致呼吸道黏膜上皮完整性受损及纤毛运动能力明显减退，清除异物、细菌和病毒能力减弱，使结核杆菌容易停留在呼吸道内，增加患结核病的机会。(2)肺结核主要影响糖尿病患者的糖代谢，影响血糖的控制。其中发热、结核中毒症状可导致患者胰腺功能调节障碍，胰岛素受体功能降低，抑制胰岛分解，促进隐性糖尿病转化为显性糖尿病，出现糖尿病［5］，胰岛损害的程度与结核病损害的程度成正比。某些抗结核药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等对糖代谢或降糖药有一定影响，可引起肝、肾功能损害，加重糖代谢紊乱［6］。临床上我们发现只有少数患者是同时出现肺结核和糖尿病，而更多的患者是一先一后出现肺结核或糖尿病，这表明两者有一个相互影响的过程。临床上以糖尿病先于肺结核为主(53.6%)，而先发现肺结核后发现糖尿病只占37.5%，说明糖尿病对肺结核的影响可能更为重要。

3.2 肺结核合并糖尿病的诊断体会 本病的诊断并不困难，关键是两病并发时的早期诊断，提高对两病并存的认识，避免漏诊、误诊［7，8］。我们发现肺结核合并糖尿病时，多表现为浸润型肺结核，与单纯肺结核比较，有病变广泛、渗出、干酪病灶多、空洞多、痰结核菌检查阳性比例高、病灶播散多的特点，同时起病急、发展快，复发的可能性大，因此，对于浸润型肺结核、标准抗结核治疗效果不佳的肺结核病患者，应警惕并发糖尿病的可能，在肺结核患者中须常规复查尿糖、血糖。

而对于已经诊断糖尿病的患者，如出现呼吸道症状或结核中毒症状，体重减轻明显，或血糖控制稳定后在无其他因素影响下却又突然出现血糖的较大波动时，都应警惕肺结核的发生，应常规行PPD皮试、胸部X线检查，反复查痰找抗酸杆菌等检查。本组资料先发现糖尿病后发现肺结核有30例患者(53.6%)，主要是因为患者不够重视糖尿病治疗或经济原因未正规治疗，造成长时间血糖控制不好而促进肺结核的发生。

3.3 肺结核合并糖尿病的治疗体会 笔者体会肺结核合并糖尿病的治疗关键取决于控制血糖，将空腹血糖维持在8.0 mmol/L以下时，抗结核药物才能发挥良好效果。本组资料中血糖被控制在理想水平的48例患者中，87.5%患者肺结核病灶吸收好转，空洞缩小或闭合15例(53.6%)，而血糖控制不理想8例患者中，除2例病灶吸收好转外，其他患者治疗效果均不好。如何控制血糖，多数患者首选胰岛素，为减少胰岛素用量和低血糖反应减少对心血管危险因素，可将胰岛素与二甲双胍联合使用，原因在于抗结核药对口服降糖药疗效有一定影响，单用口服降糖药疗效较差，仅用于少数病程短、症状轻、血糖轻度升高的患者。而对肺结核的治疗，仍然遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则，笔者采用3HRZS(E)/6-12HRE不固定化疗方案，疗程通常需9个月以上，同时长期进行糖尿病控制的治疗，在血糖控制稳定良好的情况下，大部分患者抗结核治疗收到较好疗效。因糖尿病常并发眼部病变而乙胺丁醇可引起视神经炎、视力模糊，对肺结核合并糖尿病患者尽量少用乙胺丁醇［9］。

总之，肺结核与糖尿病两病共存时，可互相影响、互为因果，应提高对两病共存的认识，及早发现诊断，积极控制好血糖是治疗肺结核合并糖尿病的关键。

1 朱祥坤，李醒.结核病的流行现状及分析.现代医药卫生，2009，25: 2547-2548.

2 刘国良.糖尿病诊断治疗的最新进展.中国实用内科杂志，2000，1: 29-32.

3 邝浩斌，陈其琛，李惠芬，等.广州市城区肺结核合并糖尿病流行病学特征分析.中国防痨杂志，2010，32:458-461.

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5 蔡若新.糖尿病并发肺结核52例临床分析.中国现代医药杂志，2006，8:65.

6 张安杰，夏建宏.糖尿病并发肺结核127例临床分析.临床肺科杂志，2005，10:458.

7 王东明.应避免老年肺结核病与糖尿病的漏诊漏治.中国医药导报，2010，21:136-137.

8 王永会，张永强，朱彦辉，等.保定市肺结核患者全并糖尿病的流行病学分析.河北医药，2009，31:1657-1658.

9 赵凤德，孙伟，韩明锋.肺结核合并糖尿病诊疗探讨.安徽医学，2007，28:54-55.